LAPORAN JAGA

ILMU KESEHATAN ANAK

31 oktober 2016

Coass Jaga :
Pujangga Puspito Y.D

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016
 IDENTITAS

Nama anak : An. R

Umur : 6 th
Agama : Islam

Nama ayah : Tn. B Nama ibu : Ny. W

Umur : 36 tahun Umur : 33 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : swasta Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : jl.krobokan,
semarang

No RM : 395752
Tgl masuk RS : 31 oktober 2016
 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis dengan Ibu Pasien tanggal 31
oktober 2016 jam 19.00 WIB.

Keluhan utama : Panas

RPS :
panas sejak 10 hari lalu, panas naik turun, terutama malam hari.
Diare sejak 2 minggu yang lalu, sekali diare > 4x, terdapat ampas,
berbau busuk, warna kuning, sebanyak gelas belimbing, darah (-). Mual
dan muntah sebanyak 4 x sejak 2 hari yang lalu , berupa makanan, darah
(-), terutama bila pasien makan dan minum. BAK tidak ada keluhan.
Demam pada hari ketiga sejak keluhan diare muncul, demam naik
turun, naik terutama pada malam hari, kejang selama < 1 menit tidak
berulang, seluruh tubuh, setelah kejang pasien sadar. Demam turun bila
diberi obat sampai suhu normal. Batuk (-), pilek (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-).
RPD
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini pernah dilakukan
pengobatan sebelumnya.
Riwayat rawat inap : diakui (Hiperbilirubinemia
saat usia 1 bulan, Kejang demam usia 9 bulan)
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat batuk lama : diakui (pengobatan TB usia 3
bulan)

RPK
Riwayat batuk lama : diakui (kakek pasien)
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat atau makanan : disangkal
Riwayat merokok : diakui (nenek pasien)
Riwayat Pengobatan

Berobat ke puskesmas sebelum dibawa ke RSUD Tugurejo

Riwayat Sosial Ekonomi

Nenek pasien merokok. Pasien tinggal bersama ibu, nenek, dan kedua
kakaknya. Wilayah rumah termasuk dalam wilayah padat penduduk.

Kesan : Keadaan sosial dan ekonomi kurang

 DATA KHUSUS
Riwayat Pre Natal :
Rutin kontrol ke bidan setiap bulan
Konsumsi obat-obatan tanpa resep dokter (-)
Vaksin TT 2x
Asupan gizi hamil cukup

Riwayat Natal
Lahir secara sc, merupakan anak ketiga kehamilan cukup bulan (38
minggu) dengan BB: 3800 gram, PB: 51 cm, langsung menangis.

Riwayat Post Natal

Rutin kontrol ke bidan
Pernah dirawat karena kuning
 Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap

Riwayat Makan dan minum

ASI : sampai 2 tahun
Susu formula : sampai sekarang
Bubur susu : 3 bulan
Bubur saring : 5 bulan
Nasi tim : 6 bulan
Nasi : 12 bulan
Riwayat perkembangan

Miring : 1 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 5 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 12 bulan
Berbicara : 12 bulan
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 18 September 2015 jam 16.00

Keadaan umum : tampak lemah

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :
Nadi : 95x / menit, isi dan tegangan cukup
RR : 24x / menit
Suhu : 36,5 0 C (aksiler)
STATUS INTERNA
Kepala : Mesocepal
Mata : tampak cekung, Konjungtiva Palpebra Anemis (-/-) , Sklera
Ikterik(-/-) , reflek cahaya direk(+/+) , reflek cahaya indirek (+/+)
edem palpebra (-/-), pupil isokor 3 mm/3 mm.
Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-)
Mulut : mukosa kering (+), sianosis (-), faring tidak hiperemis,
Leher : Limfadenopati (-)
Tiroid : Normal
Thorax
Pembesaran Limfonodi Aksila (-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis (teraba tidak kuat angkat), thrill(-).
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, gallop (-), murmur (-),
thrill (-)
Paru Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi Normochest, simetris, kelainan Normochest, simetris,
kulit (-), sudut arcus costa kelainan kulit (-), sudut arcus
dalam batas normal, SIC costa dalam batas normal, SIC
dalam batas normal dalam batas normal
Pengembangan pernafasan Pengembangan pernafasan
paru normal paru normal
Palpasi Simetris (N), Nyeri tekan (-), Simetris (N), Nyeri tekan (-),
SIC dalam batas normal, taktil SIC dalam batas normal, taktil
fremitus (N). Massa (-) fremitus (N). Massa (-)
Perkusi Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru

Auskultasi Suara dasar vesicular, suara Suara dasar vesicular, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi tambahan wheezing (-), ronkhi
(-) (-)
Paru Dextra Sinistra
Belakang
Inspeksi Normochest, simetris, kelainan Normochest, simetris, kelainan
kulit (-) kulit (-)

Palpasi Simetris (N), Nyeri tekan (-), Simetris (N), Nyeri tekan (-),
ICS dalam batas normal, taktil ICS dalam batas normal, taktil
fremitus tidak dilakukan fremitus tidak dilakukan

Perkusi sonor Sonor

Auskultasi Suara dasar vesikuler Suara paru vesikuler

Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung tidak mengkilat, warna sama
seperti kulit di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (5x/menit) normal
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen
Palpasi : Nyeri tekan (+),
Hepatomegali (-),
splenomegali (-)
pembesaran Limfonodi inguinal (-).
EKSTREMITAS

Superior Inferior
Akral hangat +/+ +/+
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerak +/+ +/+
Capillary Refill < 2/<2 <2/2
 PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Antropometri

Jenis kelamin : Anak laki-laki

Umur : 3 tahun
Berat badan : 13.5 kg
Tinggi badan : 96 cm

BB/U :13,5/14 = 92,85 %

TB/U : 96/95 = 101,05 %
BB/TB : 13,5/13,5 = 100 %

Kesan Gizi baik

 Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan IgM Salmonella
Pemeriksaan feses rutin
Pemeriksaan elektrolit
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Leukosit 8,39 ribu/ul 5,5 -15.5
Eritrosit 5,30 juta/ul 3,6 - 5, 2
Hb 10,40(turun) g/dl 10,8 - 12,8
Hematokrit 31,20 % 35 - 43

MCV 58,90 (turun) Fl 73 101

MCH 19,60 (turun) Pg 23 31

MCHC 33,40 g/Dl 26 34

Trombosit 530 (naik) 10^3/ul 217-497

RDW 16,20 (naik) % 11.5-14.5

10^3/ul
Eosinofil absolut 0,02 (turun) 0,045 0,44
10^3/ul
Basofil absolut 0,01 0 0,2
10^3/ul
Netrofil absolut 5,79 1,8 8
10^3/ul
Limfosit absolut 1,99 0,9 5,2
10^3/ul
Monosit absolut 0,58 0,16 1
%
Eosinofil 0,20 (turun) 24
0,10 %
Basofil 01
69,10 %
Neutrofil 50 -70
23,70 (turun) %
Limfosit 25 - 50
Pemeriksaan widal
S.Typhi O 1/80
S.Typhi H 1/80
DD :

DADS
Kejang Demam
 Diagnosis
Diagnosis klinis : DADS
Diagnosis imunisasi : Imunisasi lengkap
Diagnosis tumbuh kembang : Tumbuh kembang baik,
sesuai usia
Diagnosis gizi : Kesan gizi baik
 INISIAL PLAN
INISIAL PLAN
Ip.Dx : DADS

Ip.Tx Medikamentosa :
infus RL 15 tpm
Inj. Cefotaxime 50/kgBB/hari 675 mg
Inj. Ondansetron : 0,15/KgBB/dosis 2 mg IV
Inj. Ranitidin : 2mg/kgBB/dosis 25 mg IV
Paracetamol syr : 10 mg/KgBB/kali (3 kali) 3 x 2 Cth (sediaan
120mg/5ml
Lbio 2 x 1 schet
Ip.Tx Non-Medikamentosa :
makan dan minum yang terjamin kebersihannya
sanitasi hidup sehat

Ip.Monitoring :
KU dan TTV
Tanda-tanda dehidrasi
Hasil pemeriksaan penunjang
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam