Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19 MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

Unit : Bernadeth 2a Autoanamnese : √

Kamar : 114 Alloanamnese :
Tanggal masuk RS : 19 juni 2021
Tanggal pengkajian : 21 Juni 2021
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Ny. F
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak :4
Agama/ suku : Kristen Protestan /Toraja
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Jln. Cendrawasih
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 52 tahun
Alamat : Jln. Cendrawasih
Hubungan dengan pasien : Suami
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Cardiomegali
Saat pengkajian : Congestive Heart Failure (CHF)
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit sedang
Alasan : Tampak pasien sesak sehingga terbaring di tempat tidur dengan posisi semifowler dan juga pasien
tampak gelisah.

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Compos mentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : Kesadaran pasien dalam keadaan baik
 2. Tekanan darah : 110/70 mmHg
MAP : 83,33 mmHg
Kesimpulan : Fungsi ginjal memadai
3. Suhu : 36,70C di Oral √ Axilla Rectal
4. Pernapasan.............x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : 104x/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 30,3cm
2. Tinggi badan : 168cm
3. Berat badan : 65kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 23,00
Kesimpulan : berat badan ideal
D. GENOGRAM

Ket :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:

2. Riwayat penyakit saat ini :

a) Keluhan utama :
pasien mengeluh sesak napas, muntah 2x sehingga pasien meminta pihak keluarga untuk mengantarnya ke
rumah sakit.
b) Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan sesak napas dan muntah-muntah sehingga dibawah ke rumah sakit.

Riwayat penyakit yang pernah dialami : pasien memiliki riwayat pembengkakan jantung setahun yang lalu
sehingga dibawah dan dirawat di rumah sakit.

Riwayat kesehatan keluarga : orang tua pasien juga memiliki riwayat penyakit yang sama dengan yang dialami
oleh pasien.

Pemeriksaan fisik :
c) Kebersihan rambut : tampak rambut beruban
d) Kulit kepala : kulit kepala tampak berketombe
e) Kebersihan kulit : tampak bersih
f) Higiene rongga mulut : bau, dan tampak terdapat sisa-sisa makan
g) Kebersihan genetalia : tidak dikaji
h) Kebersihan anus : tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
 Pasien mengatakan sebelum sakit pola makan teratur 3x sehari (pagi siang dan malam) dan jarang
mengonsumsi buah dan sayur, pasien lebih suka mengonsumsi makanan seperti soto, daging dan bakso serta
minum yang teratur.
2. Keadaan sejak sakit : sejak sakit pasien mulai mengikuti diet yang dianjurkan oleh dokter.
 Observasi : Tampak pasien makan hanya sedikit begitupun dengan minum.
3. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Rambut pasien beruban, tampak terdapat ketombe dan agak berbau
b) Hidrasi kulit : Negatif (Finger print kembali < 3 detik)
c) Palpebra/conjungtiva : E d e m a p a l p e b r a e / tidak anemik
d) Sclera : tampak ikterik
e) Hidung : tampak terdapat sekret dan tidak terdapat pendarahan
f) Rongga mulut : bau mulut gusi :
g) Gigi : tampak terdapat sedikit makanan dan terdapat karang gigi.
h) Kemampuan mengunyah keras : pasien dapat mengunyah dengan baik
i) Lidah : Kotor
j) Pharing : tampak tidak meradang
k) Kelenjar getah bening : tidak dikaji
l) Kelenjar parotis : tidak dikaji
m) Abdomen :
 Inspeksi : tampak perut pasien datar
 Auskultasi : 18x/menit
 Palpasi : tidak dikaji
 Perkusi : tidak dikaji

n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang :
o) Lesi :

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAK biasanya 7hingga 8x sehari. Pasien mengatakan BAB sekali sehari dengan konsistensi
dengan konsistensi lunak dan berair.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit BAB maupun BAK tidak seperti biasanya karena cairan yang masuk dibatasi dan
semua aktivitas dilakukan di tempat tidur.
3. Observasi :

4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus 30x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra :
e) Anus :
 Peradangan :
 Hemoroid :
 Fistula :
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien sehari-hari bekerja dan rajin kontrol ke dokter poli jantung, pasien juga
mengatakan bahwa kesehatan itu penting.
Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit pasien tidak dapt melakukan aktivitas seperti biasanya karena setiap melakukan
aktivitas pasien selalu merasa sesak, sejak sakit pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur dengan posisi
semifowler dan segala aktivitas dilakukan di temapat tidur.
2. Observasi :
a) Aktivitas harian : 1 : mandiri
 Makan :2 2 : bantuan dengan
 Mandi :2
alat 2 : bantuan orang
3 : bantuan alat
 Pakaian :2
dan orang
 Kerapihan :2 4 : bantuan penuh
 Buang air besar :2
 Buang air kecil : 2
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : tegak
c) Gaya jalan : tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : tidak ada
e) Fiksasi: : Tampak tidak ada difiksasi
f) Tracheostomi : tidak ada
3. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 110/70 mmHg
Duduk : mmHg
Berdiri : mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : 24 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tidak
Basah :tampak kulit pasien lembap
d) JVP : 5+2 cmH2O
Kesimpulan : fungsi jantung kurang memadai
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : tampak kuku pasien berwarna merah mudah
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : simetris kanan dan kiri
Retraksi interkostal : tidak ada
Sianosis :
Stridor : tidak ada
 Palpasi :
Vocal premitus : Simetris
Krepitasi : tidak ada
 Perkusi :
Sonor
Redup Pekak
Lokasi :
 Auskultasi : Dada
Suara napas : Bronchial
Suara ucapan : broncophoni
Suara tambahan : Wheezing
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : tidak tampak detak jantung di ICS 5
 Palpasi :
 Ictus cordis : Ictus cordis 8 teraba pada ics 2
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra
Batas bawah jantung : ICS 4 linea sternalis sinistra
Batas kanan jantung : ICS 2 linea sternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 5 mid linea axila sinistra
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ICS 2 linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : ICS 2 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : ICS 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : ICS 5 mid linea axila sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : terdengar di ICS 5
Murmur :
Bruit : Aorta :
A.Renalis :
A. Femoralis :
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak :
Kaku sendi :-
Nyeri sendi :
Fraktur :-
Parese :
Paralisis :-
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5
5 5
Kaki
Keterangan :
Nilai 5: kekuatan penuh
Nilai 4: kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3: mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2: mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1: tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0: tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi :
 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Posit if gat
Neif
Kanan :
Positif Negatif
 Clubing jari-jarI :
 Varises tungkai :
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
  Palpasi :
Kaku kuduk : Tidak ada
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit, istirahat dan tidur pasien pada saat siang kira-kira 1
jam sedangkan jika malam biasanya pukul 22:00 dan bangun jam 05:00, pasien juga mengatakan jika tidur ia
merasa nyaman.
2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan ia seulit tidur karena nyeri yang dirasakan.
Observasi :

Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif

Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan jika ia sakit biasanya ia membeli obat di apotik dan kadang juga pasien datang ke rumah
sakit untuk berobat.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri dirasakan tembus ke belakang menjalarkan ke tangan kiri
dengan skala 4 dan bertambah jika beraktivitas berat.
3. Observasi :
Pasien tampak meringis akibat nyeri yang dirasakan
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : tampak jernih
 Pupil : isokor
 Lensa mata : tampak jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) : normal
 Pina : tampak simetris
 Kanalis : tampak liang telinga bersih
 Membran timpani : tampak dalam keadaan normal.
b) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai : Pasien dapat merasakan sakit bila diberi rangsangan
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia bersyukur memiliki keluarga yang mendukungnya. Pasien mengatakan ia adalah seorang
pekerja keras
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan selama sakit ia tidak merasa nyaman dengan kondisinya saat ini dan segala aktivitas
sebelumnya menjadi terhambat.
3. Observasi :
Pasien tampak beraring lemah di tempat tidur.
a) Kontak mata : baik
b) Rentang perhatian : baik
 c) Suara dan cara bicara : cadel
d) Postur tubuh : tegak
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : tegak
c) Kulit : tidak ada lesi

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia tinggal bersama suami dan keempat anaknya. Pasien juga mengatakan ia menjalin
hubungan yang baik dengan keluarga maupun tetangngga.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan hubungnya dengan keluarga terjalin dengan baik.pasien tetap mendapat dukungan
darimkeluarga.
3. Observasi :
Tampak pasien dijaga oleh suaminya.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan selalu meluangkan waktu ke gereja setiap hari minggu untuk beribadah.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien selalu berdoa untuk kesembuhan dirinya dari sakit yang dialami.
3. Observasi :
Tampak Alkitab yang terdapat di samping pasien.
 4. Observasi :

V. UJI SARAF KRANIAL

A. NI:
………………………………………………………………………………………………..
B. N II : ………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………..
C. N III, IV, VI : ……………………………………………………………………………......
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
D. NV:
Sensorik : ..…………………………………………………………………………………...
Motorik : ..…………………………………………………………………………………...
E. N VII :
Sensorik : …..………………………………………………………………………………...
Motorik :
F. N VIII :
Vestibularis :
Akustikus
G. N IX :
H. NX:
I. N XI :

J. N XII :

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG : Slinus Takikardi

2. Foto Thoraks : Cardiomegally

3. Echo : Enjection Fraction 50%

4. Lab :

a. Hematologi :

 WBC: 9,63 103/UL

 HGB : 15,9 g/dl

 PLT : 317 103 /UL

 HCT : 48,9%

b. Kimia Darah

 SGOT : 193 U/L

 SGPT: 136 U/L

 GDS : 179 gr/dl

 LDL : 250 gr/dl

VII. TERAPI
1. IVFD RL 16 tts/mnit
2. Lasix 1 amp/IV/8 jam
3. Carpiaton 25 mg 1x1
4. Simvastatin 20 mg 1x1
5. Varisanbe 5 mg 1x1
6. CPG 75 gr 1x1
 ANALISA DATA
No Dx DATA ETIOLOGI MASALAH
0008 Data Subjektif : b/d Preload Penurunan Curah Jantung
 Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami hiperkolesterol
 Pasien mengatakan sesak saat beraktivitas
dan mengatakan lebih nyaman dengan
posisi semifowler
 Pasien mengatakan nyeri dada kiri
dirasakan tembus kebelakang yang
menjalar kebelakang dan tangan kiri
Data Objektif :
 Hasil pemeriksaan JVP 5+2
 Hasil EKG slinus takikardia
 Foto thoraks cardiomegali
 Echo enjecton franktion 50%
 TTV :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 104x/m
Suhu : 36,7%
Pernafasan : 24x/m
 Simmvastatin 20 mg 1x1

0022 Data Subjektif : Kelebihan Asupan Cairan Hipervolemia

 Pasien mengatakan ia merasa sesak

Data Objektif :
 Tampak kaki kiri dan kanan edema +1
 Hasil pemeriksaan JVP 5+2
 Psien dibatasi pemasukan cairan sebesar
900 cc
 Terapi Lasix 1 amp /IV/8jam
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/ Umur : Ny. F
Ruang/ Kamar : Bernadeth 2a

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Penurunan Curah Jantung b/d Preload

Hipervolemia b/d Kelebihan Asupan Cairan

2
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama/ umur : Ny.F
Ruang/ kamar : Bernadeth 2a/ 114
Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Diharapkan (NOC) Rencana tindakan (NIC)/SIKI
Tanggal
(NANDA)/SDKI SLKI Meliputi: Tindakan keperawatan, tindakan observatif, penyuluhan, kolaborasi dokter
Penurunan Curah Jantung b/d Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Jantung
Preload selama 3 jam maka curah jantung Observasi :
meningkat dengan kriteria hasil :  Identifikasi tanda dan gejala primer penurun curah jantung (meliputi dipsneaberat dan peningkatan CVP)
 Edema menurun  Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung meliputi (hepatomegali, distensi vena jugularis)
 Distensi vena jugularis  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik)
menurun  Perisa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
 Dipnea menurun Terapeutik :
 Posisikan pasien semifowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai
Edukasi :
 Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intek dan output cairan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

Hipervolemia b/d Kelebihan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipervolemia

Asupan Cairan selama 3 jam diharapkan keseimbangan Observasi :
cairan meningkat dengan kriteria hasil :  Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis., dipsnea, edema, JVP meningkat dan suara napas tambahan).
 Edema menurun  Identifikasi penyebab hipervolemia
 Distensi vena jugularis  Monitor intake dan output
 Dipsnea menurun Terapeutik :
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40%
Edukasi :
 Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian diuretik
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/ Umur :.........................................................
Ruang/ Kamar:...................................................................

Tgl DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Perawat

 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/ Umur :.........................................................
Ruang/ Kamar:.........................................................................

TANGGAL Evaluasi S O A P Nama Perawat