FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nurul baithy

Nama Klien : Ny. K
Ruang/Kamar : 5 Bougenville
No. Rekam Medis : 11 41 14
Tanggal Masuk RS : 04/09/2023
Tanggal Pengkajian :04/09/2023
Diagnosa Medik : Ulkus diabetik + gas ganggren
Autoanamnese :
Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama initial : Ny. K
Umur : 46 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Jumlah anak :5
Agama/suku : Hindu
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Sa;upakong, Mamuju Tengah
B. Penanggung Jawab
Nama : Ni Luh Susilawati
Umur : 30
Alamat rumah : Desa Salupakong, Mamuju Tengah
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Ulkus diabetik + Gas ganggren
Saat pengkajian :

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang/ berat/ tidak tampak sakit
Alasan : Pasien masih mampu merespon saat menjawab pertanyaan
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik :6
b. Respon Bicara :5
c. Respon Membuka Mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : composmetis
2. Tekanan Darah : 152/80 mmHg
MAP :
Kesimpulan :
3. Nadi : 103 x/mnt
Irama : √ Teratur Tachicardi Bradicardi
Kuat Lemah
Oral Axilla
4. Suhu : 36,1
5. Pernafasan : 20 x/mnt
Irama :
Jenis :
B. PENGUKURAN
Tinggi badan :
Berat badan :
Indeks massa tubuh :
Kesimpulan :

C. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan mampu memelihara
kesehatannya

2. Riwayat penyakit saat ini :

a. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri dari paha sampai
kaki sebelah kanan
b. Riwayat keluhan utama : P : luka gas ganggren
Q : pasien mengatakan seperti tertusuk-tusuk
R : di paha sampai kaki sebelah kanan
S : skala 5/10
T : tiap 6 jam
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami : pasien mengatakan tidak punya riwayat
penyakit lain
3. Riwayat kesehatan keluarga
4. Pemeriksaan fisik
a. Kebersihan rambut
b. Kulit kepala
c. Kebersihan kulit
d. Hygine rongga mulut
e. Kebersihan gentalia
f. Kebersihan anus
B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit
2. Keadaan sejak sakit
3. Observasi
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan rambut
b. Hidrasi kulit
c. Palpebrae/conjungtiva
d. Sklera
e. Hidung
f. Rongga mulut
g. Gigi
h. Lidah
i. Faring
j. Kelenjar getah bening
k. Kelenjar parotis
: pasien mengatakan keluarga tidak
mengalami sakit apapun
:Tampak berketombe
:Tidak terdapat benjolan
:Kulit pasien tampak daki dan kotoran
: Gigi berwarna kuning
:pasien menolak di kaji
:pasien menolak di kaji
:pasien mengatakan makan sehari 3 kali sehari dan selalu
habis
:pasien mengatakan tidak napsu makan, makan 2 kali sehari
dan tidak pernah habis
:
:Tampak rontok dan kusut
: kulit pasien saat di tekan dapat kembali dalam 3 detik
:tampak anemis
: tidak tampak ikterik
:tampak simetris, tidak ada benjolan
:tampak bersih langit mulut tampak merah
:tampak kuning, juga tampak karang gigi
:tampak simetris, tampak putih
:tidak terdapat benjolan/bengkak, tampak hiperemis
:tidak terdapat kelenjar getah bening
:tidak terdapat pembesaran saat di raba
 l. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : tampak simteris
Bayangan vena : tidak terdapat bayangan
Auskultasi : Peristaltik usus : 22 x/mnt
Palpasi : Nyeri : tidak ada nyeri tekanan
Benjolan : tidak terdapat benjolan
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda-tanda radang :
n. Lesi :
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
USG :
Lain-lain :
5. Therapy :

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melakukan eliminasi secara
mandiri, dengan BAB 2 kali sehari, dan BAK teratur

2. Keadaan sejak sakit : pasien nampak dibantu oleh keluarga dan alat bantu dimana
menggunakan popok, keluarga pasien mengatakan BAB
pasien tidak keras tidak juga lunak, sedangkan BAK
terpasang kateter urin dan tampak terisi 500cc

3. Pemeriksaan fisik
a. Peristaltik usus : dalam keadaan normal
b. Palpasi kandung kemih : Ascites Positif Negatif
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
d. Anus : pasien menolak untuk di kaji
e. Lesi
 Peradangan :
Hemoroid : tidak terdapat riwayat hemoroid
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
USG :
Lain-lain :
5. Therapy :

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas seperti
berkebun dan bekerja

2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan tidak mampu bekerja dan berkebun lagi
semenjak mengalami luka

3. Observasi :
a. Aktivitas harian
Makan :2 0 : Mandiri

Mandi :2 1 : bantuan dengan alat

Pakaian :2 2 : bantuan orang

Kerapian :2 3 : bantuan alat & orang

Buang air besar :3

Buang air kecil :1
Mobilisasi di tempat tidur :2
b. Postur tubuh :2
c. Gaya jalan :2
d. Disabilitas amggota tubuh : tidak ada
4. Pemeriksaan fisik :
a. CRT :
b. Thorax & paru
Inspeksi
 Bentuk thorax :
Sianosis : tidak tampak sianosis pada kuku dan bibir
Palpasi
Vocal premitus : tampak teraba getaran paru
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan :
Auskultasi
Suara nasfas : suara nafas jelas
Suara ucapan : terdengar jelas
Suara tambahan : tidak terdapat suara tambahan
Stridor :
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : terdapat ictus cordis
Palpasi
Ictus cordis : tampak teraba
Perkusi
Batas kanan : tidak terdengar suara tambahan
Batas atas : tidak terdapat suara tambahan
Batas kiri : tidak terdapat suara tambahan
Asukultasi
BJ II aorta : bunyi normal
BJ II pulmonal : bunyi normal
BJ II triskupid : bunyi normal
BJ II mitral : bunyi normal
BJ II irama gallop : bunyi normal
Murmur :
HR :
d. Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak :
Kaku Sendi :
Uji kekuatan otot

Refleks fisiologi : tidak bisa dilakukan pemeriksaan karena ada luka

Refleks patologi :
Babinski, kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : tidak terdapat clubbing finger
Varises tungkai : tidak terdapat varises tungkai
e. Columna vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk ; tidak terdapat kelainan bentuk
Palpasi
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
N. III-IV-VI : otot mata pasien tampak baik
N. V Motorik : pasien mampu merasakan sakit saat di cubit
N. VII Motorik : pasien nampak mampu memberikan ekspresi tertentu
N. VIII Romberg test : Positif Negatif
N. XI : pasien kurang mampu melawan tahanan bahu
Kaku kuduk ; tidak terdapat kaki kuduk
5. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
Lain-lain :
6. Theraphy :

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan nyenyak tidur dengan lama 8 jam

2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan sulit tidur akibat nyeri yang
dirasakan

3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inverior gelap : Positif Negatif
4. Theraphy :

F. PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mampu melihat, mendengar dengan baik tidak
mengalami disorrientasi

2. Keadaan sejak sakit : pasien masih mampu melihat hanya kurang baik
mendengar

3. Pemeriksaan fisik :
a. Penglihatan
Cornea : tampak baik
Visus : 6/6
Pupil : isikor
Lensa mata ; tampak baik, tidak menggunakan lensa kontak
b. Pendengaran
Kanalis : tampak normal
Membran timpani : tampak baik
 c. N I : pasien mampu mencium bau
d. N II : pasien melihat dengan baik
e. N V : pasien dapat merasakan motorik kasar dan halus
f. N VII sensorik : pasien mampu mengidentifikasi rasa
g. N VIII Pendengaran : pasien nampak kurang baik dalam mendengar
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Theraphy :

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sering menghabiskan waktu
bersama keluarga dan ketempat wisata

2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan hanya dirumah saja

3. Observasi
a. Kontak mata : baik, positif
b. Rentang perhatian : pasien memperhatikan saat di kaji dan mengikuti
edukasi yang di berikan
c. Suara dan cara bicara : pelan dan kurang jelas
d. Postur tubuh : pendek dan gemuk
4. Pemeriksaan fisik
a. Kelainan kongenital : tidak ada kelainan
b. Abdomen
bentuk : tampak simetris
Bayangan vena : tidak ada bayangan vena
Benjolan massa : tidak ada benjolan
c. Kulit (masalah kulit ) : tidak ada masalah lebab atau gatal
d. Penggunaan protesa :
H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan banyak bersosialisasi dengan
sekitar dan sesama

2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan kurang bersosialisasi dan banyak

menghabiskan waktu dirumah

3. Observasi :

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit : pasien menolak untuk di kaji

2. Keadaan sejak sakit : pasien menolak untuk di kaji

3. Observasi :
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Theraphy :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan berlibur jika merasa stress

2. Keadaan sejak sakit : pasien hanya bisa dirumah

3. Observasi :
4. Pemriksaan fisik
Teknan darah
Berbaring : 152/80 mmHG
HR : x/mnt
Kulit
 Keringat dingin : tidak teraba keringat dingin
5. Theraphy :

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan rajin ibadah ke pura

2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan hanya bisa ibadah di tempat tidur

3, Observasi :

Makasar, 20
TTD Mahasiswa Yang Mengkaji

( )