FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Nama Klien :
Ruang/Kamar :
No. Rekam Medis :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medik :
Autoanamnese :
Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. Pasien
Nama initial :
Umur :
Status Perkawinan :
Jumlah anak :
Agama/suku :
Warga negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah : Kecamatan Kelurahan
B. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat rumah : Kecamatan Kelurahan
Hubungan dengan pasien :
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik :
Saat masuk :
Saat pengkajian :

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang/ berat/ tidak tampak sakit
Alasan :
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik :
b. Respon Bicara :
c. Respon Membuka Mata :
Jumlah:
Kesimpulan :
2. Tekanan Darah : mmHg
MAP : mmHg
Kesimpulan :
3. Nadi : x/mnt
Irama : Teratur Tachicardi Bradicardi
Kuat Lemah
Oral Axilla
4. Suhu :
5. Pernafasan : x/mnt
Irama :
Jenis :
B. PENGUKURAN
Tinggi badan :
Berat badan :
Indeks massa tubuh :
Kesimpulan :

C. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit :

2. Riwayat penyakit saat ini :

a. Keluhan utama :
b. Riwayat keluhan utama :
c. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
3. Riwayat kesehatan keluarga :
4. Pemeriksaan fisik
a. Kebersihan rambut :
b. Kulit kepala :
c. Kebersihan kulit :
d. Hygine rongga mulut :
e. Kebersihan gentalia :
f. Kebersihan anus :

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

 3. Observasi :
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan rambut :
b. Hidrasi kulit :
c. Palpebrae/conjungtiva :
d. Sklera :
e. Hidung :
f. Rongga mulut :
g. Gigi :
h. Lidah :
i. Faring :
j. Kelenjar getah bening :
k. Kelenjar parotis :
l. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk :
Bayangan vena :
Auskultasi : Peristaltik usus : x/mnt
Palpasi : Nyeri :
Benjolan :
Perkusi : Ascites Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif Negatif
Icterik Positif Negatif
Tanda-tanda radang :
n. Lesi :
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
USG :
Lain-lain :
5. Therapy :
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Pemeriksaan fisik
a. Peristaltik usus :
b. Palpasi kandung kemih : Ascites Positif Negatif
c. Perkusi ginjal : Positif Negatif
d. Anus :
e. Lesi
Peradangan :
Hemoroid :
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
USG :
Lain-lain :
5. Therapy :

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
a. Aktivitas harian
Makan : 0 : Mandiri

Mandi : 1 : bantuan dengan alat

Pakaian : 2 : bantuan orang

Kerapian : 3 : bantuan alat & orang

 Buang air besar :
Buang air kecil :
Mobilisasi di tempat tidur :
b. Postur tubuh :
c. Gaya jalan :
d. Disabilitas amggota tubuh :
4. Pemeriksaan fisik :
a. CRT :
b. Thorax & paru
Inspeksi
Bentuk thorax :
Sianosis :
Palpasi
Vocal premitus :
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan :
Auskultasi
Suara nasfas :
Suara ucapan :
Suara tambahan :
Stridor :
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis :
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Batas kanan :
Batas atas :
 Batas kiri :
Asukultasi
BJ II aorta :
BJ II pulmonal :
BJ II triskupid :
BJ II mitral :
BJ II irama gallop :
Murmur :
HR :
d. Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Positif Negatif
Rentang gerak :
Kaku Sendi :
Uji kekuatan otot
Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Refleks fisiologi :
Refleks patologi :
Babinski, kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger :
Varises tungkai :
e. Columna vetebralis
Inspeksi
Kelainan bentuk ;
Palpasi
Nyeri tekan :
N. III-IV-VI :
N. V Motorik :
N. VII Motorik :
 N. VIII Romberg test : Positif Negatif
N. XI :
Kaku kuduk ;
5. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
Lain-lain :
6. Theraphy :

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inverior gelap : Positif Negatif
4. Theraphy :

F. PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Pemeriksaan fisik :
a. Penglihatan
Cornea :
Visus :
Pupil :
 Lensa mata ;
b. Pendengaran
Kanalis :
Membran timpani :
c. N I :
d. N II :
e. N V :
f. N VII sensorik :
g. N VIII Pendengaran :
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Theraphy :

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi
a. Kontak mata :
b. Rentang perhatian :
c. Suara dan cara bicara :
d. Postur tubuh :
4. Pemeriksaan fisik
a. Kelainan kongenital :
b. Abdomen
bentuk :
Bayangan vena :
Benjolan massa :
 c. Kulit (masalah kulit ) :
d. Penggunaan protesa :

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Theraphy :

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :
4. Pemriksaan fisik
Teknan darah
Berbaring : mmHG
 HR : x/mnt
Kulit
Keringat dingin :
5. Theraphy :

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :

2. Keadaan sejak sakit :

3, Observasi :

Makasar, 20
TTD Mahasiswa Yang Mengkaji

( )