ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DI RUANG RUMAH SAKIT

Tgl/Jam masuk RS :
Tanggal/Jam Pengkajian :
Metode Pengkajian :
Diagnosa Medis : No. Registrasi
:

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA 1. Identitas Klien
Nama Klien :
Alamat :
Umur :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan : Pekerjaan :
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan klien :

II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram :

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadan/Penampilan Umum a.
Kesadaran :
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah :
2) Nadi
- Frekuensi :
- Irama :
- Kekuatan :
3) Pernafasan
- Frekuensi :
- Irama :
4) Suhu :
2. Kepala
a. Bentuk Kepala :
b. Kulit Kepala :
c. Rambut :
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra :
2) Konjungtiva :
3) Sclera :
4) Pupil :
5) Diameter pupil ki/ka :
6) Reflek terhadap cahaya : 7) Penggunaan alat bantu penglihatan :

b. Hidung :
c. Mulut :
d. Telinga :
4. Leher
a. Kelenjar tiroid :
b. Kelenjar limfe :
c. JVP :
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
6. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi : 7. Genetalia : 8.
Rektum :

9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
 Kekuatan otot

Rentang gerak

Akral

Edema

CRT

Keluhan

b. Bawah
Kanan Kiri

Kekuatan otot

Rentang gerak

Akral

Edema

CRT

Keluhan

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL 1. Pola Persepsi

dan Pemeliharaan Kesehatan

2. Polaa Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
 b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi

Jenis

Porsi

Keluhan

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan
Pencahar
(Laktasif)
Keluhan

b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi

Jumlah Urine

Warna
 Pancaran

Perasaan
Setelah
Berkemih
Total Produksi
Urin
Keluhan

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman cc a. Urine cc Intake : cc

b. Makanan cc b. Feses cc Output : cc

c. Cairan IV cc c. Muntah cc

d. IWL cc

Total : cc Total : cc Balance: cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting
 Berpakaian

Mobilitas ditempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

Ket:
0: Mandiri 1: dengan alat bantu
2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit

Jumlah tidur siang

Jumlah tidur malam

Penggunaan obat
tidur
Gangguan tidur

Perasaan waktu
bangun
Kebiasaan sebelum
tidur

6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status mental

b. Kemampuan Pengindraan
 c. Pengkajian Nyeri

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/ Citra tubuh

b. Ideal diri

c. Harga diri

d. Peran diri

e. Identitas diri

8. Pola Hubungan Peran

 9. Pola Seksualitas Reproduksi

10. Pola Mekanisme Koping

11. Pola Nilai dan Keyakinan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG VI. TERAPI MEDIS

Hari/Tgl/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Jam Kandungan Farmakologi
B. ANALISA DATA
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
No Hari/Tgl/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1.
 2.

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
/ Tgl Dx
1.
2.
E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
Hari/Tgl/ No Implementasi Respon Ttd
Jam Dx
F. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : No. CM :
Umur : Diagnosa Medis :
No Hari/Tgl Evaluasi Ttd
Dx / Jam
1 S:

O:

A:

P:

2 S:

O:

A:

P:

3. S:

O:

A:

P:

4. S:

O:

A:
 P:

5. S:

O:

A:

P:

6. S:

O:

A:

P: