ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (ICU)

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Alamat :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :
Alamat :

B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

 c. Riwayat Kesehatan Masa lalu

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

e. Riwayat Alergi

C. Pengkajian Primer (Kegawatan : A,B,C,D)

1. Airway

2. Breathing
 3. Circulation

4. Disability

D. Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Vital Sign
HR : x/ menit, irama regular, kekuatan kuat
RR : x/ menit, irama regular
BP : mmHg
Temperatur : o
C

2) Sakit / Nyeri
P:
Q:
R:
S:
T:
 3) Antopometri
TB : cm
BB : kg
IMT :

4) Status Personal Hygien

.

5) Balance cairan :
Input
- Infus : cc/7jam
- Minum: cc/7jam
- Obat : cc/7jam
Jumlah input : cc

Output
- Urine : cc/7 jam
- IWL : cc/7jam
Jumlah output : cc

Balance Cairan= input – output =

b. Pemeriksaaan fisik Head to toe

1) Kedaan Rambut
.

2) Bentuk Kepala

3) Telinga
4) Mata

5) Hidung

6) Mulut dan Tenggorokkan

7) Leher

8) Dada
a) Paru
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :

Auskultasi :

b) Jantung
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :

Auskultasi :
c) Abdomen
Inspeksi :
Perkusi :
Palpasi :

Auskultasi :

d) Blader
Inspeksi :
Palpasi :

e) Ginjal
Palpasi :
Keluhan terkait perkemihan :
Pola berkemih :
f) Kulit

g) Genetalia

h) Ektremitas
Kekuatan otot :

Ket : Pengukuran dengan menggunakan format standard neurological

classification of spinal cord injury tahun 2000 aspek Motorik

Oedema
 Rentang gerak :
Deformitas :
Keadaan kuku :

2. Pengkajian Pola Fungsional

No Kebutuhan Fungsional Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. Kebutuhan Presepsi

2. Kebutuhan konsep diri

3. Kebutuhan Nutrisi

.
4. Kebutuhan Eliminasi
5. Kebutuhan Istirahat dan
Tidur

6. Kebutuhan Aktivitas

7. Kebutuhan personal
Hygien

8. Kebutuhan Spiritual

9. Kebutuhan Rasa Aman

dan Nyaman

10. Kebutuhan Seksual dan

Reproduksi
11. Kebutuhan Peran –
hubungan

3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan EKG

b. Pemeriksaan Laborat
4. Terapi yang di dapatkan
 Analisa Data

Nama klien : No. RM :

Umur : Dx. Medis :
 Ruang : Alamat :
No Hari/Tgl Data Problem Etiologi
.

No Hari/Tgl Data Problem Etiologi

.
Diagnosa Keperawatan
 Nurse Care Plane
Nama klien : No. RM :
Umur : Dx. Medis :
Ruang : Alamat :

Tanggal No Intervention
Jam Diagno NOC NIC Activity
sa

Tanggal No Intervention
Jam Diagnosa NOC NIC Activity
 Catatan Keperawatan
No Hari/tgl Jam Implementasi Respon Paraf
.
Dx
No Hari/tgl Jam Implementasi Respon Paraf
.
Dx

Evaluasi
No Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf
.
Dx

No Hari/Tgl Jam Evaluasi Paraf

.
Dx