ASUHAN KEPERAWATAN PADA.........................

DENGAN .....................................................

DI .......................................................

A. PENGKAJIAN
Sumber data :

Tanggal masuk :

Tanggal / jam pengkajian :

1. IDENTITAS
a. Identitas klien
Nama :

Umur :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

No. RM :

Diagnosa Medik :

b. Identitas penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan :

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit sekarang :
c. Riwayat penyakit dahulu :
d. Riwayat penyakit keluarga :
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :

b. Breathing :
 c. Circulation :

d. Dissability :

e. Equipment :

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. AMPLE
Allergi

Medication

Past illnes

Pernah dioperasi ( ) ya, yaitu,............, kapan,..........

( ) tidak

Last meal

Event

b. Pemeriksaan Keadaan Umum

Tingkat kesadaran

Tgl Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Total

Status Kesadaran

Tgl Composmentis Apatis Somnolen De lirium Sopor Koma

c. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

 Kepala

Leher

Dada Paru-paru

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Genetalia

Ektremitas

Integumen

d. Status eliminasi
Urine

Tgl Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia

 Fekal

Tgl Frekuensi BAB Warna Konsistensi

e. Status nutrisi dan cairan

1) BB : kg, TB : cm, LLA : cm, IMT:
2) Asupan Nutrisi
Tgl Hari Ke- Jumlah Porsi Jumlah Buah

3) Balance cairan
Tgl Intake Output Balance cairan

Parenteral Urine

RL (cairan steril) IWL

Makan+minum Feses

Muntah

Drain

Darah

Total : Total :

f. Pemeriksaan penunjang
1) Laboratorium
2) Hasil Ekg
Kesan
 3) Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG
Kesan

4) Pemeriksaan lab Urine dan Feses

5) Pemeriksaan Kultur
g. Therapy
Tgl Jenis therapy Indikasi