LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA _____________

DENGAN ______________________________________________
DI ____________________________________________________________

NAMA SISWA :
_______________________________
NOMOR INDUK SISWA :
_______________________________
KELAS :
_______________________________

SMK NEGERI 11 MALANG

2023
 FORMAT PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Pasien
a. Nama Pasien :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Status Perkawinan :
d. Agama :
e. Suku Bangsa :
f. Bahasa Yang Dipakai :
g. Pendidikan Terakhir :
h. Pekerjaan :
i. Alamat Rumah :
j. Tanggal Pengkajian :
k. Tanggal Masuk :
l. Jam Masuk :
m. Ruangan/Kelas :
n. Nomor Registrasi :
o. Diagnosa Medis :

2. Penanggung Jawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
- Keluhan Utama :
- Riwayat Penyakit Sekarang :
- Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Penyakit Keluarga :

C. POLA KESEHATAN
SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
NUTRISI
a. Makan
- Jenis
- Porsi
- Frekuensi per hari

b. Minum
- Jumlah
- Jenis
- Frekuensi per hari
ISTIRAHAT / TIDUR
- Durasi tidur / istirahat
- Tidur siang
- Hal yang mempengaruhi
tidur (hal yang membuat
tidur atau terbangun)
ELIMINASI
a. Alvi (BAB)
- Konsistensi
- Frekuensi per hari
 - Nyeri saat BAB
- Warna
- Lendir / Darah

b. Uri (BAK)
- Konsistensi
- Frekuensi per hari
- Nyeri saat BAK
- Warna
- Endapan Darah
AKTIFITAS
- Mandiri / dibantu total /
dibantu sebagian
- Penggunaan alat bantu
PERSONAL HYGIENE
a. Mandi
- Frekuensi per hari
- Penggunaan sabun
b. Cuci Rambut
- Frekuensi per hari
- Penggunaan sampo,
kondisioner
c. Oral Hygiene
- Frekuensi per hari
- Penggunaan pasta gigi, obat
kumur
d. Memotong Kuku
- Frekuensi per hari

D. PEMERIKSAAN FISIK
a.    Penampilan Umum           
1.)    Tingkat Kesadaran :
2.)    Tinggi Badan :
3.)    Berat Badan :
4.)    Ciri-ciri Tubuh :
5.)    Lain-lain         :

b.   Tanda-tanda vital 
1.)    Tekanan darah :
2.)    Denyut Nadi :
3.)    Suhu :
4.)    Pernafasan :
                       
c.     Kepala dan wajah
Inspeksi :
Palpasi :

d. Mata
Inspeksi :
Palpasi :

e.       Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
 f.       Telinga
Inspeksi :
Palpasi :

g.      Mulut dan Kerongkongan

Inspeksi :
Palpasi :

h.      Leher
Inspeksi :
Palpasi :

i.        Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

1.)    Cardiovaskuler :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

j.        Abdomen :
Auskultasi :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :

l.        Rectum
Inspeksi :
Palpasi :

m.    Esteremitas
1.)    Atas
Inspeksi :
Palpasi :
2.)    Bawah
Inspeksi :
Palpasi :

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

F. TERAPI OBAT
 ANALISIS DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
TERATASI
 RENCANA KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA

RASIONAL
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TINDAKAN
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO
TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
DK
 EVALUASI

DIAGNOSA
TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD
KEPERAWATAN
S:

O:

A:

P: