ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN KASUS
DI RUANG

Unit : Tanggal Pengkajian : 07/03/2023

Ruang/Kamar : Waktu Pengkajian : 21:00 Wib
Tgl Masuk :0 /03/2023Jam: Auto Anamnese : √
Allo Anamnese :
I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama :
Umur :54 tahun
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama/Suku :
Warga Negara :Indonesia
Bahasa yang digunakan :Indonesia
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :Jl.
Dx. Medik :

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :Jl
Hubungan dgn pasien :

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan Lalu :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 GENOGRAM
X X X
X

X X X X X X X X

48
50 49
54

KET
: Laki-laki : Klien
: Perempuan X : Meninggal ? : Tidak diketahui

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis √ Somnolen
Soporocomatus Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : -Respon Motorik : 6 (perintah)
-Respon Bicara : 4 (orientasi baik)
-Respon Membuka Mata :
Kesimpulan :Skor 13
2. Tekanan Darah : mmHg
MAP : mmHg
3. Suhu : oC Oral
√ Axillar
Rectal
4. Pernapasan : Frekuensi x/ menit
Irama : Reguler √ Irreguler
Jenis :
Dada √ Perut
5. Nadi : x/ menit
6.
B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : ............ cm
2. Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh) : kg/m²
 Kesimpulan:Obesitas tingkat 1
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala
- Bentuk : Simetris, normochepal
- Kulit kepala :Tampak adanya ketombe dan sedikit
berbaudan berminyak
- Rambut :Rambut klien panjang sebahu, warna hitam
bercampur uban, sedikit berbaudan berminyak
2. Mata
- Konjungtiva :Anemis, terjadi edema palpebra
- Sklera :Tidak ikterik
- Kornea : Tampak jernih
3. Hidung
- Kebersihan : Terdapat sekret
- Cuping hidung :Terdapat pernapasan cuping hidung
4. Telinga :Simetris, terdapat penumpungan serumen,
dan pendengaran menurun
5. Mulut
- Rongga Mulut :Rongga mulut kotor, tidak ada pembesaran
tonsil, tampak pernapasan lewat mulut
- Gusi :Tampak pucat
- Gigi :Terdapat caries gigi, gigi berwarna kuning,
tidak memakai gigi palsu, gigi atas dan bawah tidak lengkap
- Mukosa Bibir :Mukosa bibir pucat
6. Leher : Leher panjang, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, arteri karotis teraba
7. Thorax (Paru-Paru)
- Inspeksi :Retraksi dinding dada karena dispnea,
pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan kanan
- Palpasi :Vocal premitus positif
- Perkusi :Bunyi perkusi redup di sisi bilateral
- Auskultasi :Terdengar suara napas wheezing
8. Jantung
- Inspeksi :Adanya ketidaksimetrisan pada dada, iktus
kordis terlihat
- Palpasi :Iktus kordis teraba kuat dan tidak teratus
serta cepat
- Perkusi :Adanya hipertrofi jantung
- Auskultasi :Bunyi jantung iregular
9. Abdomen
- Inspeksi :Tampak edema, kulit tampak kering
- Auskultasi :Nilai peristaltik usus 28x/mnt
- Palpasi :Ada nyeri tekan
- Perkusi :Ascites
10. Ektremitas
- Edema :Kedua ekstremitas bawah dan atas
klien mengalami edema
- Capilary Refill Time :> detik
- Turgor Kulit :Kering
- Luka : Tidak ada luka atau lesi
- Kekuatan Otot :
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
NO POLA KESEHATAN KEADAAN SEBELUM SAKIT KEADAAN SAAT SAKIT
A. POLA PERSEPSI
KESEHATAN-
PEMELIHARAAN
KESEHATAN

B. POLA NUTRISI
METABOLIK

C. POLA ELIMINASI
NO POLA KESEHATAN KEADAAN SEBELUM SAKIT KEADAAN SAAT SAKIT

D. POLA AKTIVITAS
DAN LATIHAN

E. POLA ISTIRAHAT
DAN TIDUR

F. POLA PERSEPSI
KOGNITIF
NO POLA KESEHATAN KEADAAN SEBELUM SAKIT KEADAAN SAAT SAKIT

G. POLA PERSEPSI DAN

KONSEP DIRI

H. POLA PERAN DAN

HUBUNGAN

I. POLA REPRODUKSI-
SEKSUAL
NO POLA KESEHATAN KEADAAN SEBELUM SAKIT KEADAAN SAAT SAKIT

J. POLA MEKANISME,
KOPING DAN
TOLERANSI
TERHADAP STRES

K. POLA SISTEM NILAI

KEPERCAYAAN
IV. DATA PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

C. PEMERIKSAAN EKG
D. TERAPI
No Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
V. ANALISA DATA
NO DATA WOC MASALAH
(Web Of Causation)
1 DS :

DO:

2 DS :
NO DATA WOC MASALAH
(Web Of Causation)

DO:

3 DS :

DO:
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1

3
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI

KEPERAWATAN

2
 NO DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN

VII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,
NAMA
VIII. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur :
Ruang/Unit :

TTD,
TANGGAL/JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
NAMA