ASUHAN KEPERAWATAN PADA

DENGAN KASUS TCS

DI RUANG MAMINASABAJI RSUD LABUANG BAJI

Unit : Tanggal Pengkajian : 06/02/2023

Ruang/Kamar : Bed 2 Waktu Pengkajian : 09:00 Wib
Tgl Masuk :30/01/2023Jam: Auto Anamnese : √
Allo Anamnese :
I. IDENTIFIKIKASI
A. PASIEN
Nama :
Umur :54 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Status Perkawinan :Kawin
Agama/Suku :Islam/Bugis-Makassar
Warga Negara :Indonesia
Bahasa yang digunakan :Indonesia
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah :Jl. Cendrawasih V No.19
Dx. Medik :

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :Andi Riyandi
Alamat :Jl. Cendrawasih V No.19
Hubungan dgn pasien :Anak

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :Klien masuk rumah sakit dengan keluhan
pembengkakan di seluruh tubuh
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :Terjadi pembengkakan pada
seluruh tubuh klien sejak ±1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Pada saat pengkajian tampak seluruh tubuh klien mengalami
ascites dan klien mengeluh sesak yang hilang timbul. Sesak
diperparah ketika tidur dengan posisi memiringkan tubuhnya.
Klien mengatakan seluruh tubuhnya lemah dan merasa lelah.
Klien mengatakan terjadi peningkatan berat badan sejak ±1 bulan
terakhir karena pembengkakan yang terjadi.
3. Riwayat Kesehatan Lalu :Klien mengatakan mengetahui bahwa
dirinya menderita diabetes melitus (DM) sejak ±6 tahun terakhir
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :Klien mengatakan Ayahnya
menderita penyakit jantung dan Ibunya pengidap DM dan
hipertensi. Kedua orangtuanya telah meninggal saat klien masih
duduk di kelas 3 sekolah dasar.
 GENOGRAM
X X X
X

X X X X X X X X

48
50 49
54

KET
: Laki-laki : Klien
: Perempuan X : Meninggal ? : Tidak diketahui

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis √ Somnolen
Soporocomatus Koma

Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : -Respon Motorik : 6 (perintah)
-Respon Bicara : 4 (orientasi baik)
-Respon Membuka Mata : 3 (spontan)
Kesimpulan :Skor 13
2. Tekanan Darah :205/90 mmHg
MAP :128 mmHg
3. Suhu :36,0 oC Oral
√ Axillar
Rectal
4. Pernapasan : Frekuensi 23x/ menit
Irama : Reguler √ Irreguler
Jenis :
Dada √ Perut
5. Nadi :74 x/ menit
6.
B. ANTROPOMETRI
1. Lingkar Lengan Atas : ............ cm
2. Tinggi Badan :155cm Berat Badan : 62 kg
3. I. M. T (Indeks Massa Tubuh) : 25,8 kg/m²
Kesimpulan:Obesitas tingkat 1
C. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
1. Kepala
- Bentuk : Simetris, normochepal
- Kulit kepala :Tampak adanya ketombe dan sedikit
berbaudan berminyak
- Rambut :Rambut klien panjang sebahu, warna hitam
bercampur uban, sedikit berbaudan berminyak
2. Mata
- Konjungtiva :Anemis, terjadi edema palpebra
- Sklera :Tidak ikterik
- Kornea : Tampak jernih
3. Hidung
- Kebersihan : Terdapat sekret
- Cuping hidung :Terdapat pernapasan cuping hidung
4. Telinga :Simetris, terdapat penumpungan serumen,
dan pendengaran menurun
5. Mulut
- Rongga Mulut :Rongga mulut kotor, tidak ada pembesaran
tonsil, tampak pernapasan lewat mulut
- Gusi :Tampak pucat
- Gigi :Terdapat caries gigi, gigi berwarna kuning,
tidak memakai gigi palsu, gigi atas dan bawah tidak lengkap
- Mukosa Bibir :Mukosa bibir pucat
6. Leher : Leher panjang, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, arteri karotis teraba
7. Thorax (Paru-Paru)
- Inspeksi :Retraksi dinding dada karena dispnea,
pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan kanan
- Palpasi :Vocal premitus positif
- Perkusi :Bunyi perkusi redup di sisi bilateral
- Auskultasi :Terdengar suara napas wheezing
8. Jantung
- Inspeksi :Adanya ketidaksimetrisan pada dada, iktus
kordis terlihat
- Palpasi :Iktus kordis teraba kuat dan tidak teratus
serta cepat
- Perkusi :Adanya hipertrofi jantung
- Auskultasi :Bunyi jantung iregular
9. Abdomen
- Inspeksi :Tampak edema, kulit tampak kering
- Auskultasi :Nilai peristaltik usus 28x/mnt
- Palpasi :Ada nyeri tekan
- Perkusi :Ascites
10. Ektremitas
- Edema :Kedua ekstremitas bawah dan atas
klien mengalami edema
- Capilary Refill Time :>3 detik
- Turgor Kulit :Kering
- Luka : Tidak ada luka atau lesi
- Kekuatan Otot : 33333333

33333333
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
NO POLA KESEHATAN KEADAAN SEBELUM SAKIT
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN- Klien mengatakan kesehatan adalah
PEMELIHARAAN KESEHATAN hal yang penting. Klien mengatakan
bila dirinya sakit atau ada keluarga
yang sakit akan dibawa ke RS. Klien
mengaku setelah mengetahui dirinya
menderita DM ±6 tahun lalu sangat
menjaga pola makannya. Klien
mengatakan pernah mengikuti
pengobatan alternatif dengan
menggunakan kalung MCI yang
dianggapnya mampu membersihkan
aliran darah.
B. POLA NUTRISI METABOLIK Klien mengatakan sebelum sakit
makan 2x sehari dan habis satu
porsi dengan jenis makanan pada
pagi hari sarapan biskuit dan
minum air hangat, dilanjutkan
makan nasi dengan lauk ikan asin
di siang hari dan pada malam hari
klien tidak makan. Klien rutin
makan buah berupa buah pisang,
apel dan buah naga. Klien
mengaku ada peningkatan berat
badan sejak ±1 bulan terakhir dari
55 kg menjadi 68 kg SMRS
C. POLA ELIMINASI Klien mengatakan ±1 bulan sebelum
masuk rumah sakit sering buang air
KEADAAN SAAT SAKIT
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan
pembengkakan pada seluruh tubuh sejak ±1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Klien mengaku
mengira berat badannya bertambah yang lama-
kelamaan disadari bahwa dirinya mengalami
pembengkakan. Klien mengatakan tidak tahu bahwa
dirinya menderita penyakit jantung, klien hanya
tahu dirinya memiliki hipertensi dan rutin
meminum obat anti hipertensi. Klien mengetahui
dirinya mengidap penyakit jantung setelah masuk
rumah sakit.
Klien mengatakan makan 3x sehari dan
menghabiskan porsi makan yang diberikan. Jenis
makanan berupa sayur, tahu, tempe, daging. Klien
minum mengurangi frekuensi minumnya hanya
sekitar 1 mug untuk 12 jam setiap harinya. Klien
mengatakan tidak merasa mual dan nafsu makannya
tidak berkurang. Klien sering mengkonsumsi buah
naga. Pada saat pengkajian berat badan 62 kg.
Klien tidak tahu berapa kali BAK sejak masuk rumah
sakit karena terpasang kateter urin. Pada saat pengkajian
NO POLA KESEHATAN KEADAAN SEBELUM SAKIT KEADAAN SAAT SAKIT
kecil dengan frekuensi ±10x perhari. urine tampak berwarna kuning
Klien mengatakan urine berwarna
kemerahan dan berbusa
D. POLA AKTIVITAS
DAN LATIHAN

E. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP

DIRI

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN

I. POLA REPRODUKSI-SEKSUAL
NO POLA KESEHATAN KEADAAN SEBELUM SAKIT KEADAAN SAAT SAKIT

J. POLA MEKANISME, KOPING

DAN TOLERANSI TERHADAP
STRES

K. POLA SISTEM NILAI

KEPERCAYAAN
IV. DATA PENUNJANG
A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

B. PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

C. PEMERIKSAAN EKG

D. TERAPI
No Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
V. ANALISA DATA
NO DATA WOC MASALAH
(Web Of Causation)
1 DS :

DO:

2 DS :

DO:

3 DS :

DO:
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas Masalah)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI
KEPERAWATAN

3
VIII. IMPLEMENTASI
Nama/Umur :
Ruang/Unit :
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD,
NAMA
IX. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/Umur :
Ruang/Unit :

TTD,
TANGGAL/JAM DIAGNOSIS KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
NAMA