Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19
MAKASSAR

Kasus

Tn N usia 60 tahun masuk Rs dengan keluhan kesadaran menurun. Keluarga pasien

mengatakan pasien sesak dan nyeri pada bagian dada tembus ke punggung sejak 1 minggu
yang lalu sebelum masuk RS dan memberat sejak pagi tadi, keluarga pasien mengatakan sesak
nafas dirasakan ketika ia melakukan aktifitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi dan masih
merasa sesak saat beristirahat. Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dikamar mandi dan
pasien tidak mampu menggerakkan tubuh bagian sebelah kiri. Keluarga pasien mengatakan
pasien mempunyai riwayat penyakit jantung ±5 tahun dan konsumsi obat jantung digoxin,
keluarga pasien juga mengatakan dulunya pasien perokok aktiv dan berhenti sejak 5 tahun yang
lalu. Hasil observasi TTV : GCS 12,TD 160/100mmHg, N 90x, S 37⁰C, P 32x,SPO2 99%
terpasang kateter. Didapatkan hasil EKG : LVH dan sinus takikardi dan ECHO : EF
28%.Pemeriksaan paru ditemukan ronki pada kedua lapang paru. Kemudian pasien di rawat di
ICU. Pada saat pengkajian didapatkan pasien tidak sadar dan mengalami kelemahan tubuh
sebelah kiri, tampak bibir mencong ke kiri,mengalami kesulitan menelan, terdengar suara nafas
tambahan ronchi dan kesadaran apatis. Pengkajian nyeri P: nyeri bertambah jika beraktivitas
ringan, Q: tertusuk-tusuk, R: dada, S: skala 7,T:nyeri dirasakan kadang-kadang dengan durasi
yang tidak menentu. Setelah dilakukan pemeriksaan CTscan didapatkan hasil gambaran infark
serebral dan penunjang lainnya foto thorax efusi pleura dan kardiomegali. Pasien diberikan terapi
O2 NRM 12Lpm, infus RL 20 Tpm.

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

1
 KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Merlin Lino’Batu & Monika Anung Madi

Unit : ICU Autoanamnese: √

Kamar : HCU bed 3 Alloanamnese : √
Tanggal masuk RS : 4 Sept 2020
Tanggal pengkajian : 5 Sept 2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn.N
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : kawin
Jumlah anak 3
Agama/ suku : katolik / Mamasa
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat rumah : Jln. cendrawasih
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. W
Umur : 55 tahun
Alamat : Jln. Cendrawasih

Hubungan dengan pasien : istri

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : kesadaran menurun
Saat pengkajian :NHS+CHF

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

2
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: tampak pasien merespon perintah verbal yang keras dan mengeluarkan suara
tidak dapat dipahami, tampak pasien menggerakkan lengan dan kaki kanan ke arah
rangsangan nyeri, tetapi tungkai kiri melemah dan refleks menurun,tampak kedua pupil
isokor dan bereaksi secara lamban terhadap cahaya pada mata sebelah kiri, tampak bibir
moncong ke kiri, terdengar suara napas tambahan seperti ronchi, tampak terpasang NGT
dan kateter. Tampak terpasang oksigen NRM 12Lpm, infus 20 Tpm.

TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran (kualitatif): Apatis

2. Skala koma Glasgow (kuantitatif)

a) Respon motorik : 5
b) Respon bicara : 3
c) Respon membuka mata : 4

Jumlah: 12
Kesimpulan: perhatian pasien
berkurang
3. Tekanan darah : 160/100 mmHg
MAP : 120 mmHg
Kesimpulan :hipertensi berat
4. Suhu : 37 0C di Oral Axi lla Rectal
5. Pernapasan: 32 x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-
stokes Jenis : Dada Perut
6. Nadi : 90x/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah
B. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 21 cm
2. Tinggi badan : 168 cm
3. Berat badan : 62 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 21,98
Kesimpulan : IMT normal
PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis
3
 C. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Peremupuan
: Meninggal
: Pasien

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang terpenting. Pasien
mengatakan suka mengkonsumsi daging seperti coto dan bakso, pasien mengatakan
dulunya ia adlaah perokok aktif dan berhenti sejak ±5 tahun lalu. Pasien memiliki
riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun yang lalu, pasien konsumsi obat penyakit
jantungnya apabila penyakitnya kambuh.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama : kesadaran menurun+nyeri dada
b) Riwayat keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan 3 jam sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh
dikamar mandi dan pasien tidak mampu menggerakkan sisi tubuh sebelah kiri, mulut
mencong ke kiri. keluarga mengatakan sejak seminggu yang lalu pasien merasakan
nyeri dada dan sesak.keluarga pasien mengtakan saat di IGD pasien langsung
diberikan oksigen dan dipasang infus, pada pemeriksaaan TTV didapatkan TD:
160/100 mmHg, p: 32 x/menit, S: 37ºc, N: 90x/menit dan dilakukan pemeriksaan
laboratorium.

3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :

Kelurga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit jantung sejak 5 tahun
PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis
4
 yang lalu.

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

5
 4. Riwayat kesehatan keluarga :
Kelurga pasien mengatakan ibu dari pasien memiliki riwayat penyakit jantung
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Tampak kotor, beruban
b) Kulit kepala : Tampak ketombe
c) Kebersihan kulit : Tampak kotor
d) Higiene rongga mulut : Tampak bersih
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi sedang dan sering, untuk
minum 8 gelas perhari. Pasien mengatakan memiliki kebiasaan makan makanan yang
berlemak sepeerti daging dan coto.
2. Keadaan sejak sakit :

Keluarga mengatakan sejak sakit pasien dipasang NGT sehingga pasien diberi
makanan cairan melalui NGT dengan frekunsei 3 x sehari.

3. Observasi :
Tampak terpasang NGT dan tampak mulut mencong ke kiri
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tampak kotor
b) Hidrasi kulit : Kembali < 3 detik
c) Palpebra/conjungtiva : Tidak tampak edema / tidak tampak anemis
d) Sclera : Tidak tampak ikterik
e) Hidung : tampak simetris dan bersih
f) Rongga mulut : Tampak bersih gusi : Tampak tidak bengkak
g) Gigi : Tdk ada karang gigi gigi palsu : Tdk memakai gigi palsu

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

6
 h) Kemampuan mengunyah keras : tampak lemah
i) Lidah : Tampak bersih
j) Pharing : Tampak tdk ada pembesaran
k) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
l) Kelenjar parotis : Tidak ada pembesaran
m) Abdomen :
 Inspeksi : Tampak datar
 Auskultasi : Bising usus 10 x/menit
 Palpasi : Tidak teraba benjolan
 Perkusi : Terdengar thympani
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
o) Lesi : Tidak ada

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lunak dan berwarna
kuning kecoklatan dan BAK 5-6 kali sehari dengan urine berwarna kuning jernih.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga Pasien mengatakan sejak masuk RS pasien belum BAB.
3. Observasi :
Tampak terpasang kateter dan pasien menggunkaan pampers.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 10x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

7
  Fistula : Tidak dikaji

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dulunya bekerja sebagai buruh
bangunan. Keluarga pasien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu pasien merasakan
nyeri dada dan sesak sehingga pasien tidak bisa beraktivitas dirumah.

2. Keadaan sejak sakit :

Keluarga pasien mengatakan sejak sakit tidak dapat melakukan apapun. Ia hanya
terbaring diatas tempat tidur karena pasien mengalami kelemahan bagian tubuh
sebelah kiri. Keluarga pasien mengatakan kebutuhannya hanya dibantu oleh keluarga
dan perawat.
3. Observasi :
a) Aktivitas harian :
 Makan 2 0 : mandiri
 Mandi 2 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Pakaian 2 3 : bantuan alat dan orang
 Kerapihan 2 4 : bantuan penuh
 Buang air besar 3
 Buang air kecil 3
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : Tidak dikaji
c) Gaya jalan : Tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : Tubuh sebelah kiri
e) Fiksasi: : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 160/100 mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : 90 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tidak ada

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

8
 Basah : Tidak ada
d) JVP : 5+2 cmH2O
Kesimpulan : Pemompaan ventrikel tidak memadai
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Kembali dalam <3 detik
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Simetris kiri dan kanan
Retraksi interkostal : Tidak ada
Sianosis : Tidak tampak
Stridor : Tidak terdengar
 Palpasi :
Vocal premitus: tidak dikaji

Krepitasi : Tidak ada

 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi :
 Auskultasi :
Suara napas : bronkhial

Suara ucapan : tidak

dikaji

Suara tambahan : ronchi

g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak tampak
 Palpasi :
Ictus cordis : Teraba pada ICS 5 mediaclavikularis sinistra
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 linea sternalis
sinistra Batas kanan jantung : ICS 2 linea
sternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS 6 linea axillais anterior sinistra

Bunyi jantung II A : lemah ICS 2 linea sternalis dextra

Bunyi jantung II P : lemah ICS 3 linea sternalis sinistra

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

9
 Bunyi jantung I T : Gallop ICS 4 linea sternalis sinistra

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

10
 Bunyi jantung I M : Gallop ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Bunyi jantung III irama gallop : ada
Murmur : positif
Bruit : Aorta : Tidak terdengar
A.Renalis : Tidak terdengar
A. Femoralis : Tidak terdengar
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak :
Kaku sendi : Tidak ada
Nyeri sendi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Tubuh sebelah kiri
Paralisis : Tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 0

Kaki 5 01
Ket :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan
jatuh Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : Trisep (+), Bisep (+), Patella (+), Achiles (+)
 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan Positif Negatif
:

 Clubing jari-jari : Tidak tampak

 Varises tungkai : Tidak tampak

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

11
 i) Columna vetebralis:

 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis

 Palpasi : Teraba tidak ada
nyeri
Kaku kuduk
: Tidak tampak

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan waktu tidur malam ± 7-8 jam. Pasien mengatakan
sangat jarang tidur siang, biasanya pasien menonton tv dan bermain bersama
cucu.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien cenderung tertidur terus

3. Observasi :

Ekspresi wajah mengantuk: Positif Negatif

Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Pasien
menggunakan alat bantu penglihatan (kaca mata) tetapi hanya di pakai pada saat
membaca.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien mengeluarkan suara yang tidak dapat
dimengerti.
3. Observasi :
Kedua pupil isokor dan bereaksi lambat pada cahaya. Tampak mulut mencong ke kiri.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Tampak jernih
 Pupil : Tampak isokor
 Lensa mata : Tampak jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) :Teraba normal pada kiri dan kanan

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

12
 b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris kiri dan kanan
 Kanalis : Tampak kotor
 Membran timpani : pantulan cahaya kurang
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai: tampak pasien merasakan
cubitan di lengan dan tungkai sebelah kanan, lengan dan tungkai sebelah kiri refleks
menurun.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh tentang dirinya.
2. Keadaan sejak sakit :
keluarga pasien mnegtakan sejak sakit pasien menerima dengan tabah penyakit yang
dideritanya.
3. Observasi
a) Kontak mata : tidak fokus
b) Rentang perhatian : mudah teralihkan
c) Suara dan cara bicara : tidak jelas karena mulut mencong ke kiri
d) Postur tubuh : tidak dikaji
4. Pemeriksaan fisik
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : tidak dikaji
c) Kulit : bersih

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Kelurga pasien mengtakan sebelum sakit pasien sangat aktif dalam kegiatan
bersosialisasi dengan tetangga maupun kerabat, pasien selalu tampak senang saat
bertemu dengan kerabat.keluarga pasien mengatakan pasien snagat mudah berbaur
dengan lingkungan yang baru.

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

13
 2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatkan sejak sakit pasien sering dikunjungi keluarga, dan kerabat
terdekat. Sejak sakit komunikasi pasien dan keluarga dan kerabat tetap baik.
3. Observasi :
Tampak mulut pasien mencong ke kiri.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengtakan sebelum sakit pasien tidak ada masalah dengan hubungan
suami istri.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengtakan sejak sakit hubugna suami istri pasien terkendala karrna
kondisi pasien.
3. Observasi :

Tampak pasien terbaring lemah ditempat tidur

4. Pemeriksaan fisik
: Tidak dikaji.

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan ketika ada masalah ia menghadapinya dengan biasa
dan rileks dan dapat menenangkan pikirannya. Pasien mengatakan lebih memilih
untuk berkumpul bersama anak.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit merasa cemas dan memikirkan penyakitnya.
Tetapi pasien masih bisa mengatasi stresnya dengan menceritakan segala
kecemasannya kepada istrinya.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien aktif mengikuti ibadah digereje dan
lingkungan sekitar rumahnya
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga paesien mengatakan sejak sakit setiap hari mimggu selalu didoakan oleh
pastor.

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

14
 3. Observasi :
Pasien tampak berbaring.

V. UJI SARAF KRANIAL

A. N I : Pasien mampu mencium bau minyak kayu putih yang diberikan perawat
B. N II: pasien sulit untuk diperintahkan membaca karena mulut pasien mencong ke kiri serta
pasien telah mengalami penurunan penglihatan, membaca harus menggunakan kacamata.
C. N III, IV, VI : pasie mampu menggerakkan bola mata nya kesegala arah, tampak kedua
pupil isokor dan bereaksi secara lamban terhadap cahaya pada mata sebelah kiri, refleks
akomodasi lambat.
D. N V :
Sensorik : Pasien mampu menunjukkan tempat gesekan kapas yang di olesi perawat
disebelah kanan dan tidak mamapu menunjukkan tempat gesekan kapas disebelah
kiri. Motorik : tampak kemampuan mengunyah lebih kuat disisi sebelah kanan
dibandingkan sisi sebelah kiri.
E. N VII :
Motorik : tampak senyum tidak simetris, kerutan dahi tidak simetris, alis tidak simetris saat
diangkat. Tidak mampu mencucurkan bibir karena mencong ke kiiri,tidak mampu
menggembungkan pipi sebelah kiri, dan tidak mampu bersiul.
sensorikk : Pasien mampu merasakan gula,garam,asam yang diberikan oleh perawat
(pasien tidak bisa bicara tetapi mengangguk terhadap pilihan jawaban benar dari perawat)
F. N VIII :
Vestibularis : Tidak dikaji
Akustikus : Pasien tidak mampu mendengarkan suara gesekan tangan perawat dikedua
telinga
G. N IX dan N X : Letak uvula pasien tidak terlihat jelas karena pasien tidak mampu membuka
mulut dan menggeluarkan lidah secara penuh dikarenakan bibir mencong ke kiri.
H. N XI : Pasien tidak mampu mengangkat bahu kiri dan mampu megangkat bahu kanan,
pasien tidk mampu menoleh ke arah sisi kiri dan mampu menoleh ke sisi kanan.
I. N XII : Pasien mampu menjulurkan lidah kedepan namun lebih condong ke arah kiri, lidah
pasien tidk mampu mendorong pipi kiri namun mampu mendorong pipi kanan meskipun
tidak kuat.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium :
Eritrosit 6,1 x 106/uL, Limfosit 17,60%, Monosit 8,87%, SGOT 35 u/L, HDL 40 mg, LDL 140
mg/dl,
B. CT-scan: infark serebral dextra

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

15
 C. Pemeriksaan thoraks: efusi pleura
dan kardiomegali

D. Pemeriksaan EKG: LVH dan sinus takikardi

E. ECHO :EF 28%

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

16
VII. TERAPI
A. NRM 12/menit
B. Infus RL 20 Tpm
C. Citicolin 500mg/12 jam/ Iv
D. Amlodipin 10mg 1x1/oral
E. Digoxin 1 x 0,5 tab (oral )
F. Furosemid 20mg/24 jam (IV)

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

17
 ANALISA DATA

NO Data Masalah Etiologi

1 DS: Perubahan kontaktilitas Penurunan curah
 Keluarga pasien mengatakan pasien jantung
sesak dan nyeri bagian dada tembus
kepunggung.
 Pasien mengatakan sesak napas
dirasakan ketika ia melakukan aktivitas
ringan
DO:
 Tampak pasien menggunakan oksigen
NRM 12 Lpm
 Suara napas tambahan ronchi
 ECHO: EF: 28%

2 DS: Edema serebral Penurunan kapasitas

adaptif intrakranial
 Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak mampu menggerakkan tubuh
sebelah kiri
DO:

 Tampak pasien tidak sadar diri dan

mengalami kelemahan tubuh sebelah
kiri

 Tampak bibir mencong ke kiri

 GCS : 12 M5V3E4
3 DS: Gangguan Gangguan mobilitas fisik
neuromuskular
 Keluarga pasien mengatakan pasien
kesulitan ketika ia melakukan aktivitas
ringan seperti berjalan ke kamar
mandi.

 Keluarga pasien mengatakan pasien

tidak mampu meggerakkan tubuh
bagian sebelah kiri.
PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis
18
  Keluarga pasien mengatakan aktivitas
sehari-hari dibantu oleh keluarg dan
perawat.
DO:

 Tampak pasien terbaring lemah

ditempat tidur

 Tampak aktivitas sehari-hari dibantu

oleh perawat

5 0
5 0

 KU: apatis, GCS: 12

 Rentang gerak : kelemahan pada

sisi tubuh bagian kiri

 Tampak terpasang kateter urine

4 DS: Gangguan menelan Gangguan
DO: serebrovaskuler

 Tampak terpasang NGT, mulur

mencong ke kiri

 N: Hipoglosus: pasien mempu

menylurkan lidah kedepan namun
lebih condong ke kiri

 N: IX & N: X: letak uvula tidak terlihat

jelas karena pasien tidak mampu
membuka mulut dan mengeluarkan
lidah secara penuh dikarenakan bibir
mencong ke kiri.

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

19
PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis
20
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

I. Penurunan curah jantung b/d Perubahan kontaktilitas

II. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d Edema serebral

III. Gangguan mobilitas fisik b/d Defesit perawatan diri b/d Gangguan neuromuskular

IV. Gangguan serebrovaskuler b/d Gangguan menelan

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

21
 INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Penurunan curah Setelah dilakukan Perawatan jantung
jantung b/d intervensi Observasi
Perubahan keperawatan selama  Monitor keluhan nyeri dada
kontaktilitas …x24 jam maka  Monitor tekanan
curah jantung darah
meningkat dengan Terapeutik:
kriteria hasil:  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
a. Ejection fraction modifikasi gaya hidup sehat
(EF)  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
b. Kekuatan nadi stres, jika perlu
perifer  Berikan oksigen untuk mempertahakan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
 Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Penurunan Setelah dilakukan Pemantauan neurologis:

kapasitas adaptif intervensi Observasi:
keperawatan selama  Monitor tingkat kesadaran
intrakranial b/d …x24 jam maka  Monitor kekuatan pegangan
Edema serebral kapasitas adaptif Terapeutik:
intrakranial meningkat,  Tingkatkan frekuensi pemantauan
dengan kriteria hasil: neurologis, jika perlu
a. Tingkat kesadaran  Hindari aktivitas yang dapat meningktakan
b. Fungsi kognitif tekanan intrkranial
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
kondisi pasien.
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi;
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Gangguan Setelah dilakukan
Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik b/d intervensi Observasi
keperawatan selama
Gangguan …x24 jam maka  Identifikasi toleransi fisik melakukan
neuromuskular gangguan mobilitas pergerakan
fisik meningkat dengan  Monitor kondisi umum selama melakukan
kriteria hasil: mobiisasi
a. Pergerakan Terapeutik
ekstremitas
b. Kekuatan otot  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
c. Rentang gerak bantu (mis.pagar tempat tidur)
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis
22
 Edukasi


Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

Anjurkan melakukan mobilisasi dini

Ajarkan mobilisasi sederahana yang harus
di lakukan (mis. duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat tidur, pidah dari temat
tidur ke kursi)
Gangguan Setelah dilakukan Pemberian makan enteral
menelan b/d intervensi keperawatan Observasi
selama …x24 jam maka
Gangguan status menelan membaik  Periksa posisi NGT dengan memeriksa
serebrovaskuler dengan kriteria hasil: residu lambung atau mengauskultasi
a. Refleks menelan hembusan udara
b. Kemampuan Terapeutik
mengunyah  Gunakan teknik bersih dalam pemberian
c. Usaha menelan
makanan via selang

 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45

derajat selama pemberian makan
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah

prosedur
Kolaborasi

 Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah

makanan enteral.

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

23
 EVALUASI KEPERAWATAN

WAKTU DX EVALUASI
Sabtu, 5 I S:
september
 Pasien mengatakan nyeri bagian dada berkurang
2020
P : nyeri ketika melakukan aktivitas ringan
Q: tertusuk-tusuk
R: dada
S: 5
T:nyeri dirasakan kadang-kadang dengan durasi yang tidak
menentu
O:

 Tampak sesak pasien agak berkurang, merasa lega setelah

pemberian oksigen

 R: 28x/menit
A: penurunan curah jantung teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

 Monitor keluhan nyeri

 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

II S:

 Pasien mengatakan pasien belum mampu menggerakkan tubuh

sebelah kiri
O:

 Tampak pasien mengalami kelemahan tubuh sebelah kiri

 Tampak bibir mencong ke kiri

 Peningkatan GDS : 14 M5V5E4

A: penurunan kapasitas adaptif intrakranial teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi

 Monitor kekuatan pegangan

 Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis

III S:
O:
a) Aktifitas sehari-hari dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat.
b) Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 1

Kaki 5 1
PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis
24
 c) Kesadaran sedikit meningkat, GCS 14 M5V5E4.
d) Aktivitas harian :
0 : mandiri
Makan :2
1 : bantuan dengan alat
Mandi :2 2 : bantuan orang
Pakaian :2 3 : bantuan alat dan orang
Kerapihan :2 4 : bantuan penuh
Buang air besar :3
Buang air kecil :3
Mobilisasi di tempat tidur : 2
Total : 16
e) Masih ada kelemahan disisi tubuh bagian kiri
A: Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

 identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

 monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

 libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan

pergerakan

IV S:
O:
 Tampak masih terpasang NGT
 Kesadaran sedikit meningkat, GCS 14 M5V5E4.
 Tampak bibir masih mencong ke kiri sdh mulai berkurang
 Tampak lidah pasien saat di julurkan keluar masih condong ke kiri
A : Gangguan menelan belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45º selama pemberian makan

 Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral.

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )

PengkAjiAn KepeRAwATAn MedikAl BedAh STIK StellA MARis

25