ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T
DENGAN POST OP LAPARATOMI CA RECTUM
DI RUANGAN ICU RUMAH SAKIT STELLA MARIS MAKASSAR

OLEH :
Sisilia Edriana

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STELLA MARIS

MAKASSAR
2021

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

1
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris
Jl. MAIPA NO.19
MAKASSAR

KASUS POST OP LAPARATOMI CA RECTUM

Pasien data ke IGD RS Stella Maris dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah secara terus
menerus, pasien juga mengatakan mengalami nyeri hebat saat hendak BAB, kadang sembelit,
feses berwarna coklat kehitaman, dan terkadang feses bercampur darah segar, kurang nafsu
makan dan mudah letih. sebelunya klien membeli obat di Apotik terdekat, tapi setelah obatnya
habis pasien tetap merasakan nyeri. Lalu pasien memutuskan untuk memeriksa kesehatanya di
poli bedah RS Stella Maris dan dokter menganjurkan untuk foto Rontgen dan hasinya Ca Rectu.
Kemudian pasien dianjurkan untuk rawat inap dan hari kedua pasien melakukan operasi
Laparatomi. Setelah dilakukan laparatomi klien lalu dipindahkan ke ruangan ICU untuk
mendapatkan perawatan intensif. Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada area operasi
dengan skala 8 dengan ekspresi wajah meringis, nyeri dirasakan terus menerus, dan menjalar ke
pinggang, pasien dipuasakan sementara. Tampak pasien lemah. Kesadaran composmentis GCS
pasien E4V5M6 (15) TTV: TD 130/80 mmHg, N: 105x/mnt, S:37,6OC, P: 24x/mnt. Tampak
luka post op panjang ±9cm, terpasang cateter 200cc dengan warna urine kuning kemerahan dan
terpasang colostomy bag.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

2
 KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: Sisilia Edriana NIM:

Unit : ICU Autoanamnese :

Kamar : Alloanamnese :
Tanggal masuk RS : 22 Agustus 2020
Tanggal pengkajian : 23 Agustus 2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : Tn. T
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 3 orang
Agama/ suku : Katolik/Flores
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat rumah : Jln. Kelapa 3
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Umur : 50 Tahun
Alamat : Jln. Kelapa 3
Hubungan dengan pasien : Istri
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Ca Rectum
Saat pengkajian : Post Op Laparatomi Ca Rectum

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

3
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: Tampak pasien berbaring lemah diatas tempat tidur, tampak wajah pasien
meringis, tampak pasien terpasang inful RL 400 cc di tangan kiri, dan terpasang katetet
200 cc, dan colostomy bag.

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif):
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 15
Kesimpulan : Compos mentis
2. Tekanan darah : 130/80 mmHg
MAP : 96 mmHg
Kesimpulan : perfusi ginjal memadai
3. Suhu : 36,70C.. di Oral Axilla Rectal
4. Pernapasan: …24…….x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : 105.x/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 38 cm
2. Tinggi badan : 165 cm
3. Berat badan : 58 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 21,48
Kesimpulan : IMT masih dalam batas normal

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

4
 D. GENOGRAM

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan kesehatan itu penting ia namun pasien mengatakan jarang
memeriksakan kesehatannya pada tempat pelayanan terdekat. Pasien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit pasien melakukan pasien masih pergi bekerja dengan baik
dan ketika pulang dari kantor pasien beristirahat di rumah sejenak dan setelah itu
pasien memperbaiki motor. Pasien mengatakan ia adalah seorang perokok aktif dan
sering mengkonsumsi daging, suka mengonumsi gorengan, Pasien juga mengatakan
jika pasien sakit, pasien hanya mengkonsumsi obat yang dibeli di apotik.

2. Riwayat penyakit saat ini :

a) Keluhan utama : Nyeri pada daerah operasi
b) Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan nyeri pada
perut bagian bawah secara terus menerus. Pasien juga mengatakan pola defekasi

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

5
 bermasalah, sering sembelit, feses berwarna cokelat kehitaman, dan kadang
terdapat darah segar di feses. pasien mengatakan pasien tidak nafsu makan. Pasien
mengatakan 1 minggu sebelum masuk rumah sakit ia pernah berobat di poli bedah
dan melakukan foto rontgen dengan hasil ca rectum. Setelah itu keluarga pasien
memutuskan untuk membawa pasien ke rumah sakit. kemudian pasien di rawat
inap 1 hari dan dokter mengintruksikan untuk melakukan operasi laparatomi.
Setelah dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada luka post op dan
nyeri bertambah berat ketika pasien bergerak, nyeri menjalar sampai ke pinggang
pasien juga mengatakan nyeri dirasakan seperti tersayat-sayat, tampak luka
operasi pada abdomen dengan panjang ±9cm dengan skala nyeri 8, nyeri
dirasakan terus menerus, nyeri menjalar kepinggang, tampak cairan keluar berupa
darah pada balutan luka, KU lemah, kesadaran composmentis, tampak pasien
lemah, tampak ekspresi wajah pasien meringis, pasien dipuasakan sementara
karena baru selesai operasi. Hasil pemeriksaan laboratium didapatkan:
Hb:10,2g/dl, WBC:12,400uL, Plt 250rb, Hct 35,5%. Tampak terpasang colostomy
bag dan kateter urin
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami
pasien mengatakan tidak pernah meng sakit angalami sakit seperti ini sebelumnya,
tapi hanya sakit kepala, demam, batuk dan setelah minum obat dan istirahan sudah
sembuh.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama
seperti dirinya.
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Rambut panjang, hitam, berambut tebal, rambut tertata
rapi
b) Kulit kepala : tidak ada lesi.
c) Kebersihan kulit : Kulit lembab berwarna putih, tidak terdapat lesi, tugor
kulit baik.
d) Higiene rongga mulut : Mulut bersih ,tidak ada gigi palsu, mukosa bibir kering.
e) Kebersihan genetalia : Tidak di kaji.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

6
 f) Kebersihan anus : Tidak dikaji.

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3× sehari, pasien mengatakan suka mengonsumsi daging,
gorengan, dan kurang mengonsumsi sayur dan buah, pasien mengatakan minum 5-6
gelas sehari, dan sering minum kopi 1-2 gelas sehari,
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan hanya makan makanan yang diberikan dari rumah sakit dan hanya
menghabiskan 6-7 sendok makan dan minum air putih 4-5 gelas sehari.
3. Observasi :
Tampak pasien tidak menghabiskan makanan yang diberikan.
Keadaan rambut : rambut panjang, hitam, dan bersih.
a) Hidrasi kulit : kulit tampak elastis dan, jika ditekan kembali kurang dari
3 detik.
b) Palpebra/conjungtiva : Conjungtiva tampak anemis.
c) Sclera : Sklera tidak ikterik.
d) Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pengeluaran darah,
tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
e) Rongga mulut : tidak terdapat sariawan, bibir pucat
f) Gusi : tampak kemerahan.
g) Gigi : gigi cukup bersih.
h) Kemampuan mengunyah keras : kemampuan dalam mengunyah baik
i) Lidah : Lidah tampak tampak bersih
j) Pharing : tonsil tampak baik dan tidak ada pembengkakan.
k) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
l) Kelenjar parotis : tidak ada pembesaran kelenjar parotis.
m) Abdomen :
 Inspeksi : Tampak datar, tampak terdapat luka operasi
 Auskultasi : Bising usus 5x/menit.
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bawah

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

7
  Perkusi : Terdengar timpani.
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : tidak ada tanda-tanda radang.
o) Lesi : Tidak ada lesi.

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB teratur 1-2 kali sehari tergantung porsi makanan yang
dikonsumsi, bentuk feses lunak dan warna feses lunak berwarna kuning kecoklatan.
Pasien mengatakan BAK lancar ≤ 5-6 kali.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan setelah operasi BAB pasien melalui dengan colostomy bag dan
BAK melalui kateter.
3. Observasi :
Tampak pasien menggunakan kateter.
Tampak pasien menggunakan colostomy bag, tamapak urin berwarna kuning
kemerahan, tampak jumlah urin 200 cc
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 10x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : tidak dikaji.
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji.
 Hemoroid : Tidak dikaji.
 Fistula : Tidak dikaji.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

8
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan dia seorang pengawai kantor yang bekerja dari pagi sampai sore,
pasien mengatakan jarang berolahraga.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring diatas tempat tindur, pasien mengatakan
merasa sakit apa bila miring kiri atau miring kanan, pasien mengatakan semua
aktivitas dibantu.
3. Observasi :
a) Aktivitas harian :
 Makan :2 0 : mandiri
 Mandi :2 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
 Pakaian :2 3 : bantuan alat dan orang
 Kerapihan :2 4 : bantuan penuh

 Buang air besar :3

 Buang air kecil :3
 Mobilisasi di tempat tidur : 4
b) Postur tubuh : tidak dikaji
c) Gaya jalan : tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi: : Tidak ada
f) Tracheostomi : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 130/90 mmHg
Duduk : tidak dikaji
Berdiri : Tidak di kaji
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : 84x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : Tidak ada

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

9
 Basah : Tidak ada
d) JVP :5-2 cmH2O
Kesimpulan : Pemompaan ventrikel memadai
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : kuku tampak kemerahan
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : simetris kiri dan kanan
Retraksi interkostal :
Sianosis : tidak ada
Stridor : tidak ada
 Palpasi :
Vocal premitus: teraba di seluruh lapang paru, ekspansi paru simetris
Krepitasi : tidak ada
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi :
 Auskultasi :
Suara napas : Vesikular
Suara ucapan : normal, terdengar pada kedua lapang paru
Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : tidak terlihat adanya pulsasi iktus cordis
 Palpasi :
Ictus cordis : Ictus cordis teraba di ICS 5
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS II line sternal sinistra
Batas bawah jantung : ICS V line midclavicula sinistra
Batas kanan jantung : ICS III line sternal dextra
Batas kiri jantung : ICS III line sternal sinistra
 Auskultasi :

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

10
 Bunyi jantung II A : Tunggal ICS 2 linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : Tunggal ICS 3 sinistra
Bunyi jantung I T : Tunggal ICS 4 linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : Lub, regular dan intensitas kuat
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak ada
Murmur : tidak ada
Bruit : Aorta : Tidak terdengar
A.Renalis : Tidak terdengar
A. Femoralis : Tidak Terdengar
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : eksremitas kanan masih dalam batas normal, eksremitas
kiri terbatas dalam rentang gerak
Kaku sendi : tampak tidak terdapat kaku sendi
Nyeri sendi : tampak tidak ada
Fraktur : tampak tidak ada
Parese : tampak tidak ada
Paralisis : tampak tidak ada
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 5 5

Kaki 3 3
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : Ada : Tricep (+), Bicept (+), patella (+), Achiles (+)

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

11
  Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : tidak ada
 Varises tungkai : tidak ada
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : Teraba tidak ada nyeri
Kaku kuduk : Tidak Ada kaku kuduk

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit tidunya baik, tidur malam 6-7 jam dan pada saat
bangun badan terasa segar, pasien mengatakan tidur siang 1 jam.
2. Keadaan sejak sakit
pasien mengatakan selama masuk rumah sakit kurang kurang tidur karena nyeri yang
di rasakan, pasien mengatakan kadang gelisah sebelum tidur, pasien memgatakan
tidur malam ≤ 5 jam dan pada saat bangun badan terasa sakit karena hanya bisa tidur
terlentang, pasien mengatakan tidak bisa tidur siang selalu gelisah.
3. Observasi : .
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu pendengaran atau penglihatan dan
tidak ada masalah pada penciuman dan perabaan, mengenali tempat, waktu, orang
dan mengingat semua kejadian yang pernah dialaminya.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

12
 2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan alat panca indranya. Orientasi penuh
dan dirinya tidak tahu penyebab penyakitnya.
3. Observasi :
Tampak pasien tidak menggunakan kacamata atau alat bantu dengar.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Tampak jernih.
 Pupil : Tampak isokor kiri dan kanan.
 Lensa mata : Tampak jernih.
 Tekanan intra okuler (TIO) : Tidak ada tekanan intra okuler
b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris kiri dan kanan.
 Kanalis : Tampak baik dan bersih.
 Membran timpani : tampak dapat memantulkan cahaya.
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai normal.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan mampu mengenal identitas dirinya, dan merasa puas dengan
perannya sebagai seorang ayah/suami, dirinya tidak pernah putus asa dalam
melakukan pekerjaannya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan tidak bisa berbuat apa-apa untuk keluarganya, hanya bisa
berbaring di tempat tidur dan dirinya ingin cepat pulang untuk berkumpul bersama
keluarga.

3. Observasi :
a) Kontak mata : Baik
b) Rentang perhatian : Penuh
c) Suara dan cara bicara : Tampak jelas dan halus

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

13
 4. Postur tubuh : Tidak dikaji
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : Tidak dikaji
c) Kulit : Lembab

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia tinggal bersama istri dan anaknya, dia berperan sebagai kepala
keluarga, hubungan antara keluarga dan orang sekitar tempat tinggalnya berjalan
dengan baik.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit dirinya selalu ditemani oleh istri dan anaknya, anggota
keluarga dan tetangga datang berkunjung.
3. Observasi :
Pasien sealu di damping istrinya dan anak saat di rumah sakit.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan memiliki 3 orang anak serta memiliki hubungan
keluarga yang erat dan hangat.
2. Keadaan sejak sakit :
Selama di rumah sakit klien mendapatkan kasih sayang dari keluarganya. Hal ini
ditunjukan dengan perhatian dan kesediaan anggota keluarga bergantian unutk
menjaga klien.
3. Observasi :
Tampak kasih sayang yang selalu di tunjukan pada istri dan anak nya.
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan jika marah bisa mengontrol diri dan jika ada masalah selalu
dibicarakan dan diselesaikan bersama dengan baik.

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

14
 2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit dirinya merasa cemas memikirkan penyakitnya,
merasa bosan tinggal di RS, pasien selalu bertanya tentang penyakitnya, berharap
cepat sembuh dan pulang kerumah untuk berkumpul bersama keluarga dan bisa
untuk bekerja lagi.
3. Observasi :
Tampak pasien meremas-remas jari
Tampak ekspresi wajah pasien gelisah
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan menganut agama katoli, pasien selalu ke Gereja setiap hari
minggu dan selalu mengikuti kegiatan kerohanias di tempat tenggalnya
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring di atas tempat tidur, berharap semoga cepat
sembuh, dan tidak ada tindakan medis yang berkaitan dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
3. Observasi
Tampak terdapat kitab suci di tempat tidur pasien.

V. UJI SARAF KRANIAL

A. N I : Baik, bisa mencium bau minyak kayu putih.
B. N II : Mata kiri dan kanan, ketajaman penglihatan baik lapang pandang baik dan warna
baik.
C. N III, IV, VI : Pupil bulat, isokor, besar 3mm, refleks cahaya positif, nistagmus positif,
pergerakan bola mata keatas dan kebawah baik, pergerakan mata lateral baik.
D. N V :
Sensorik : pasien mampu menunjukan tempat gesekan kapas yang diolesi perawat di pipi
kanan, kiri, dahi dan dagu.
Motorik : pasien mampu mengigit dengan baik
E. N VII :
Sensorik : Kemampuan pengecapan pasien baik

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

15
 Motorik : Pasien mampu mengangkat alis, mencucurkan bibir, bersiul,
menggembungkan pipi dan tersenyum.

F. N VIII :
Vestibularis : telinga kanan dan kiri dengan suara bisikan dapat mendegar dengan,
dengan detik arloji dapat mendengar.
Akustikus : Pasien mampu mendengarkan suara gesekan tangan perawat di kedua
telinga.
G. N IX : (Glossopharingeus) Tampak uvula terletak di tengah
H. N X : (Vagus) Kemampuan menelan pasien baik
I. N XI : (Accesorius) Pasien mampu mengangkat bahu kanan dan bahu kiri
J. N XII : (Hypoglosus) Pasien mampu menjulur lidah lurus kedepan, dan mampu
mendorong pipi kiri dan kanan menggunakan lidah.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
1. WBC 12,400 uL
2. Hb 10,2 g/dl
3. Hct 35,5 %
4. Plt 250.000

B. Foto Rontgen
Hasil : Ca Rectum

VII. TERAPI
1. RL : 400 cc
2. Capecitabine 1000mg/12 jam (oral)
3. Ceftriaxone 1g/12jam
4. Ketorolac 10mg/12jam
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

16
 Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif : Agens cidera fisik Nyeri Akut
 P : Pasien mengatakan nyeri
pada luka post op dan nyeri
bertambah berat ketika
pasien banyak bergerak
 Q :Pasien mengatakan nyeri
dirasakan seperti tersayat-
sayat
 R :Pasien mengatakan nyeri
menjalar sampai pinggang
 S: Pasien mengatakan skala
nyeri 8 (skala berat)
 T: Pasien mengatakan
nyerinya dirasakan secara
terus menerus

Data Objektif :
 KU : Lemah
 TTV
- TD 130/80mmHg
- Suhu 36,70C
- Nadi 105×/menit
- Pernapasan 24×/menit
 Tmpak ekpresi wajah
meringis
2. Data Subjektif : Efek prosedur invasif Risiko infeksi
 Pasien mengatan baru saja
menyelesaikan operasi ca
rectum
 Pasien mengatakan nyeri
pada daerah operasi
Data Objektif :
 KU pasien lemah
 Tampak terdapat luka

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

17
 pembedahan di bagian
abdomen
 Tampak terpasang
colostomy bag

3. Data Subjektif : Kelemahan Defisit perawatan

 Pasien mengatakan hanya diri
mampu berbaring diatas
tempat tidur.
 pasien mengatakan merasa
sakit apa bila miring kiri
atau miring kanan,
 Pasien mengatakan semua
aktuvitas dibantu.
Data Objektif
 KU : lemah
a) Aktivitas harian :
 Makan :2
 Mandi :2
 Pakaian :2
 Kerapihan :2
 Buang air besar : 3
 Buang air kecil :3
 Mobilisai ditempat
tidur : 4
 Tampak pasien terpasang
colostomy bag, Infus RL
400 cc dan kateter urin
200 cc.

4 Data Subjektif Kekhawatiran mengalami Ansietas

 Pasien mengatakan sejak kegagalan

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

18
 sakit dirinya merasa cemas
memikirkan penyakitnya,
 Pasien mengatakan merasa
bosan tinggal di RS,
 Pasien selalu bertanya
tentang penyakitnya,
berharap cepat sembuh dan
pulang kerumah untuk
berkumpul bersama
keluarga dan bisa untuk
bekerja lagi.
Data Objektif
 Tampak pasien meremas-
remas jari
 Tampak ekspresi wajah
pasien gelisah

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

19
 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d agens cedera fisik (mis: prosedur operasi) (D.0077)
2. Risiko infeksi b/d efek prosedur infasig (D.0142)
3. Defisit perawatan diri b/d Kelemahan d/d tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
toilet/berhias secara mandiri (D.0109)
4. Ansietas b/d kekhawatiran mengalami kegagalan(D.0080)

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah STIK Stella Maris

20
 Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. Nyeri akut b/d agens cedera Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
fisik (D. 0077) keperawatan selama 3x8 jam maka
(I.08238)
diharapkan Tingkat nyeri dapat teratasi
dengan kteiteria hasil: Observasi

 Melaporkan nyeri rerkontrol  Identivikasi lokasi karakteristik, durasi,

meningkat frekuensi, intensitas nyeri.
 Keluhan nyeri menurun  Identivikasi lokasi nyeri
 Kemampuan menggunakan  Deteksi respon non verbal
teknik non farmakolkogik  Identifikasi faktor yang memperkuat dan
meningkat dan memperingan nyeri.
(L.08066)  Monitor efek samping penggunaan
analgesik.
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

21
  Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitas istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
 nyelaskan strategi meredahkan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik, jika
diperlukan

2 Risiko infeksi b/d efek Setelah dilakukan intervensi Pencegahan infeksi

prosedur invasif keperawatan selama 3x8 maka
(I.14539)
(D.0142) diharapkan tingkat infeksi dapat
teratasi dengan kteiteria hasil: Observasi

22
  Kebersihan tangan meningkat
 Demam menurun
 Kemerahan menurun
 Cairan berbau busuk menurun
(L.14137)
3. Defisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan intervensi Dukung Perawatan Diri
keperawatan selama 3x8 jam maka (I.11348)
Kelemahan d/d tidak mampu
diharapkan perawatan diri dapat
mandi/mengenakan teratasi dengan kteiteria hasil:
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
 Anjurkan untuk meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
diperlukan.
Observasi
 Monitor tingkat kemandirian

23
 pakaian/makan/ke  Kemampuan mandi meningkat  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
toilet/berhias secara mandiri  Kemampuan mengenakan diri, berpakaian, berhias dan makan
pakaian meningkat Terapeutik
(D.0109)  Kemampuan makan meningkat  Sediakan lingkungan yang nyaman (mis:
 Kemampuan ketoilet suasana hangat, rileks, privasi)
(BAK/BAB) meningkat
 siapkan keperluan peribadi (mis: sikat gigi
dan sabun mandi)
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri,
(mis: mandi, oral hygiene, kebersihan
rambut)

Edukasi
 Anjurkan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

4. Ansietas b/d Setelah dilakukan intervensi Terapi relaksasi

(D.0080) keperawatan selama 3x8 jam maka
(I.09326)
diharapkan tingkat ansietas dapat
teratasi dengan kteiteria hasil: Observasi

 Perilaku gelisah menurun  Identifikasi teknik relaksasi

24
  Kosentrasi membaik  Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
 Pola tidur membaik penggunaan teknik sebelumnya
(L.09093)  Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan
tampa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruangan yang nyaman.
 Gunakan nada suara yang lembut dengan
irama lambat dan berirama
Edukasi
 Jelaskan tujuan , manfaat,batasan dan
jenis relaksasi yang tersedia (mis: musik
dan napas dalam).
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang di pilih.

25
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ N0. Waktu Pelaksanan Keperawatan Nama

tanggal DX perawat
Senin 24 III 08.00 Memadikan pasien, menganti laken dan merapikan
agustus tempat tidur
Memantau keadaan umum klien
2020
Hasil : Ku lemah, kesadaran composmentis
I,II, 08, 10
III, IV Monitor kecemasan pasien
Hasil : tampak pasien khawatir dan gelisa

II 08, 15 Kolaborasi pemberian obat

Hasil : pemberian obat ceftriaxone dan melalui IV
bolus
Mengobaservasi TTV
I,II,III, 10.00 Hasil :
IV TD = 130/90 mmHg
N = 108 x/menit
S = 37,5 ºC
P = 24 x/menit

Membantu melakukan pemenuhan harian

(berpakaian)
Hasil : pasien tidak dapat melakukan ADL dibantu
oleh keluarga dan perawat
III 10, 05
Mengatur posisi, merapikan tempat tidur dan
mempertakan kebersihan tempat tidur pasie
Hasil : Tampak pasien merasa nyaman dengan
posisi berbaring di tempat tidur
III,IV 10.53
Monitor TTV klien
Hasil :
TD = 130/70 mmHg
N = 102 x/menit
I-IV 12.00 S = 37,5 ºC
P = 25 x/menit
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Hasil : pasien masih merasa nyeri di daerah luka
operasi dan nyeri bertambah ketika pasien bergerak,
I 12.05
nyeri dirasakan terus menerus dan skala nyeri 7,
nyeri menjalar kebagian pinggang, tampak ekspresi
wajah pasien meringis, tampak luka bengkak dan
kemerahan.

Mengajarkan klien untuk menarik napas dalam untuk

mengutrangi nyeri
Jelaskan tanda dan gejala infeksi,
Hasil: pasien memperhatikan apa yang di sampaikan
perawat

I-IV 13.50
Monitor TTV klien
Hasil :
TD = 120/80 mmHg
N = 100 x/menit
S = 37,4 ºC
P = 22 x/menit
Kolaborasi pemberian obat
Hasil : pemberian obat ketorolac melalui IV bolus
II 14.00
Membatasi jumlah pengunjung dan membiarkan
pasien beristirahat
Hasil : pasien hanya ditemani oleh istri dan anaknya,
pasien tampak beristirahat dengan nyaman

Selasa I,II,III 08.00 Monitor kecemasan pasien

25 Hasil : tampak pasien masih khawatir dan gelisah
Monitor TTV klien
Agustus
Hasil :
2020 TD = 120/70 mmHg
N = 88 x/menit
S = 37 ºC
P = 18 x/menit

I 08.35 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Hasil : pasien masih merasa nyeri di daerah luka
 operasi dan nyeri ketika pasien bergerak, skala nyeri
6, nyeri dirasakan seperti tersayat-sayat, tampak
ekspresi wajah pasien meringis, nyeri dirasakan
hilang timbul,
I,III 09.00 merapikan tempat tidur dan memberikan posisi yang
nyaman setelah melakukan tidakan perawatan luka
Hasil : tampak tempat tidur pasien rapid an bersih,
pasien tampak nyaman dengan posisi berbaring

Monitor TTV klien

Hasil :
TD = 120/70 mmHg
N = 88 x/menit
S = 37 ºC
I,II,III 10.00 P = 18 x/menit
Kolaborasi pemberian obat
Hasil : pemberian Ketorolac

Batasi kunjuangan untuk menguragi penyebaran

infeksi.

II Monitor TTV pasien

Hasil :
TD = 110/70 mmHg
N = 86 x/menit
I,II,III
S = 37 ºC
P = 18 x/menit

Membatasi jumlah pengunjung dan memberikan

waktu istirahat kepada pasien
Hasil : pasien ditemani anaknya. tampak pasien
I,II,III, beristirahat dengan baik

Monitor TTV pasien

Hasil :
TD = 120/70 mmHg
N = 86 x/menit
S = 37 ºC
P = 20 x/menit
Rabu, I 08.00 Memantau keadaan umum klien
26 Hasil : Ku lemah, kesadaran komposmentis (GCS 15
), tidak tampak pasien gelisah
Agustus
Monitor TTV pasien
2020 Hasil :
TD = 120/80 mmHg
N = 88 x/menit
S = 36.7 ºC
P = 18 x/menit
Kolaborasi pemberian obat
Hasil : pemberian obat ceftriaxone dan omeprazole

Membantu pasien melakukan ADL (mandi dan

III 08.35 berpakaian)
Hasil : pasien dapat melakukan ADL dibantu oleh
keluarga dan perawat

Mengatur posisi dan merapikan tempat tidur

I,II 09.00 Hasil : Tampak pasien merasa nyaman dengan
posisi berbaring

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

I 09.15 Hasil : Pasien mengatakan nyeri di luka operasi
sudah berkurang, dan nyeri bertambah ketika
bergerak, Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat
sayat, Pasien mengatakan nyeri menjalar ke
pinggang, Pasien mengatakan skala nyeri 5, Pasien
I, II,III mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul
Tidak tampak ekpresi wajah meringis
I, IV
Melakukan tindakan perawatan luka
09.30 Hasil : tidak tampak eksudat dan tidak ada bau pada
balutan, tidak tampak bengkak dan tidak tampak
kemerahan pada luka operasi

III 10.25 Mengatur kembali posisi pasien, merapikan tempat

tidur, dan menjaga kebersihan lingkungan pasien
 Hasil : tampak pasien merasa nyaman dengan posisi
berbaring, tampat tempat tidur dan lingkungan pasien
bersih dan rapi
I, II,
III, IV Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
11.00 Hasil : Tampak pasien mendengar penjelasan dari
perawat.
Tampak pasien bertanya tentang penyakitnya.

12.00 Mengobservasi TTV pasien

Hasil :
TD = 120/70 mmHg
III
N = 86 x/menit
S = 36,5 ºC
P = 20 x/menit
I, II, Kolaborasi pemberian obat
Hasil : pemberian obat ketorolac melalui IV bolus
III,IV
13.00 Memberikan pasien waktu untuk beristirahat
Hasil : pasien beristirahat dengan baik

Monitor TTV pasien

14.00
Hasil :
TD = 110/70 mmHg
N = 82 x/menit
S = 36,7 ºC
P = 18 x/menit
 Evaluasi Keperawatan
Hari/tanggal Evaluasi SOAP Nama Perawat
Senin 24 DP I : Nyeri akut b/d agens cedera fisik
Agustus S:
2020 (P) Pasien mengatakan nyerti di daerah operasi dan nyeri
bertambah ketika bergerak
(Q) Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat sayat
(R) Pasien mengatakan nyeri menjalar ke pinggang
(S) Pasien mengatakan skala nyeri 7
(T) Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus.
O:
- Tampak ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka post op Ca Rctum
- TTV
TD = 130/80 mmHg
N = 100 x/menit
S = 37,4 ºC
P = 22 x/menit

A : Nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutka intervensi
- Manajemen nyeri

DP II : Risiko infeksi b/d efek prosedur invasif

S:
- Pasien mengatakan baru menyelesaikan operasi ca
rectum
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah operasi
O:
- Tampak KU lemah
- Tampak terdapat luka post op ca rectum
- Tampak terpasang colostomy bag
 A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutksn intervensi
- Pencegahan infeksi
DP III : Defisit perawatan diri b/d Kelemahan
S:
- Pasien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat
tidur
- Pasien mengatakan sakit saat miring kiri dan kanan
- pasien mengatakan semua kebutuhan dibantu oleh
perawat dan keluarga
O:
- KU lemah
- Tampak pasien hanya berbaring diatas tempat tidur
- Tampak pasien terpasang colostomy bag dan kateter
A : Defisit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Dukung perawatan diri

DP IV : Ansietas b/d kurang terpapar informasi

S:
- Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaanya
- pasien mengatakan sulit untuk tidur karena gelisa
O:
- Tampak pasien meremas tangannya
- Tampak pasien gelisah
A : Ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Terapi relaksasi
Selasa 25 DP I : Nyeri akut b/d agens cedera fisik
Agustus S:
2020 (P) Pasien mengatakan nyerti di daerah operasi dan nyeri
 bertambah ketika bergerak
(Q) Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat sayat
(R) Pasien mengatakan nyeri menjalar ke pinggang
(S) Pasien mengatakan skala nyeri 6
(T) Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.

O:
- Tampak ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka post op Ca Rctum
- TTV
TD = 130/80 mmHg
N = 95 x/menit
S = 36,5 ºC
P = 23 x/menit

A : Nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutka intervensi
- Manajemen nyeri

DP II : Risiko infeksi b/d efek prosedur invasif

S:
- Pasien mengatakan baru menyelasikan operasi ca
rectum
- Pasien mengatakan tidak mengenal tanda infeksi
O:
- Tampak pasien bertanya tentang tanda-tanda infeksi
- Tampak terdapat luka post op ca rectum
- Tampak terpasang colostomy bag
A : Risiko infeksi teratasi
P : Hentikan intervensi
DP III : Defisit perawatan diri b/d Kelemahan
S:
- Pasien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat
 tudur
- Pasien mengatakan sakit saat miring kiri dan kanan
- pasien mengatakan semua kebutuhan dibantu oleh
perawat dan keluarga
O:
- KU lemah
- Tampak pasien hanya berbaring diatas tempat tidur
- Tampak pasien terpasang colostomy bag dan kateter

A : Defisit perawatan diri belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi
- Dukung perawatan diri

DP IV : Ansietas b/d kurang terpapar informasi

S:
- Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaanya
- pasien mengatakan sulit untuk tidur karena gelisa
O:
- Tampak pasien meremas tangannya
- Tampak pasien gelisah
A : Ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Terapi relaksasi
Rabu, 26 DP I : Nyeri akut b/d agens cedera fisik
Agustus S:
2020 (P) Pasien mengatakan nyeri di luka operasi sudah
berkurang, dan nyeri bertambah ketika bergerak
(Q) Pasien mengatakan nyeri seperti tersayat sayat
(R) Pasien mengatakan nyeri menjalar ke pinggang
(S) Pasien mengatakan skala nyeri 5
(T) Pasien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.
O:
 - Tidak tampak ekspresi wajah meringis
- Terdapat luka post op Ca Rctum
- TTV
TD = 120/90 mmHg
N = 85 x/menit
S = 36,6 ºC
P = 19 x/menit

A : Nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutka intervensi
- Manajemen nyeri

DP III : Defisit perawatan diri b/d Kelemahan

S:
- Pasien mengatakan hanya bisa berbaring ditempat
tudur
- Pasien mengatakan sakit saat miring kiri dan kanan
- pasien mengatakan semua kebutuhan masih dibantu
oleh perawat dan keluarga
O:
- KU lemah
- Tampak pasien hanya berbaring diatas tempat tidur
- Tampak pasien terpasang colostomy bag dan kateter
A : Defisit perawatan diri belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
- Dukung perawatan diri

DP IV : Ansietas b/d kurang terpapar informasi

S:
- Pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi dengan
keadaanya
O:
- Tampak pasien tidak cemas
 - Tampak pasien tidak gelisah
A : Asietas teratasi
P : Hentikan intervensi