ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH

NYERI PADA NY A POST OP TAH-BSO

LANTAI 6 SELATAN KAMAR 634 RS DR OEN
KANDANG SAPI
A. Biodata
1. Klien
Nama : Ny. A
TTL : : 18 Agustus 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jebres
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Katholik
Stastus : Menikah
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
TTL : 27 Maret 1980
Alamat : Jebres
No Tlp : 08xx
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Sumber Biaya : Personal
3. Identitas Medis
Kamar : lantai 6 sel, 634
Tanggal jam masuk : 6 April 2022, 20.05
No RM :
Diagnosa Medis : Post Op TAH-BSO
Dokter : dr. Djoko Spog
B. Riwayat alergi obat
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat oral atau injeksi, serta tidak
memiliki dokumen yang berisi tentang alergi obat pada pasien
C. Riwayat Kesehatan
Kesadaran : Composmentis
Keluhan Utama : Nyeri pada area luka jahitan
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan sudah 2 bulan menstruasi tak henti-henti dan merasa nyeri
di perut bagian bawah, tanggal 5 April 2022 pasien diantar suami untuk
melakukan pemeriksaan di Poli Obsgyn dr. Djoko Spog, sesampainya di poli
pasien mengatakan keluhannya dan diperiksa oleh dr. Djoko Spog. Dari dr. Djoko
Spog, diberi pengantar untuk dilakukan pro operasi pada tanggal 7 April 2022.
Pasien masuk bangsal tanggal 6 April 2022, kamar 634 dan esok harinya
direncanakan operasi HSOB + Frozen Sucttion dengan Prof. Ambar. Sebelum
operasi pasien di beri terapi transfusi PRC 2 kolf pre op + 1 kolf post op, karena
saat cek laboratorium didapati hasil Hb 8,3. Oleh perawat sudah konsul anestesi
dan kardiologi, lavamen 2x, cukur, vagina towel, injeksi lasix pre kolf dan
transfusi darah pertama, injeksi ceftriaxon 2 gram + Ns 100 setelah transfusi 1
jam pre op. Pasien di antar ke kamar operasi jam 07.32 oleh perawat sudah
terpasang DC. ± Jam 15.00 mengambil pasien di kamar operasi dan dibawa
kembali ke bangsal lantai 6 selatan kamar 634. KU pasien baik, composmentis,
pasien tampak lemes, pasien mengatakan nyeri diperut skala 4 seperti teriris dan
hilang timbul. TTV; TD: 135/88, HR: 82, RR: 17, S:36.8
2. Riwayat penyakit dahulu.
Pasien mengatakan pernah di rawat sebelumnya di RS pada tahun 2015 karena
mengalami fraktur.
 3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
D. Pengkajian pola kesehatan fungsional
1. Riwayat pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
Pasien mengatakan sehat adalah suatu keadaan dimana semua aktifitas dapat
dilakukan dengan baik dan sakit adalah keadaan dimana pasien tidak dapat
melakukan kegiatan dengan baik. Untuk menjaga dan meningkatkan kesehatan
pasien mengatakan makan-makanan yang bergizi dan minum air putih yang
cukup. Saat sakit pasien berobat kedokter. Selain itu pasien juga tidak pernah
mengkonsumsi rokok, alkohol ataupun jenis obat terlarang lainnya. Pasien sudah
mendapatkan imunisasi lengkap seperti polio, campak dan BCG. Pasien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran atau penglihatan
2. Pola pemenuhan nutrisi metabolik.
Pasien mengatakan sebelum sakit, makan dengan teratur 3x sehari, menu yang
sering dimakan 4 sehat 5 sempurna seperti sayur-sayuran dan buah-buahan dan
minum air putih dengan cukup. Sesudah sakit pasien makan 3x sehari tapi tidak
dihabiskan juga selalu mengkonsumsi air putih dan masih rutin mengkonsumsi
buah-buahan yang disukai
3. Pola eliminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x dalam sehari dan BAK sebanyak 4-5x
dalam sehari, karateristik feses lunak dan berwarna kuning kecoklatan,
karateristik urin berwarna kuning jernih. Sesudah sakit pola BAB dan BAK masih
konstan begitupula dengan karateristik juga warna nya.
4. Aktifitas dan latihan
a. Sirkulasi
Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak nafas dan tidak
terpasang oksigen, respirasi 17-18
b. Aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan sebelum sakit beraktivitas seperti biasa tetap bekerja
dan berjalan-jalan, setelah sakit pasien lebih banyak menghabiskan waktu
beristirahat dirumah karena terkadang masih merasa nyeri saat menstruasi
terus-menerus
5. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan sebelum sakit, tidur malam selama 7-8 jam, tidur tidak
mudah terganggu, tidak menggunakan obat tidur dan tidak ada penghantar tidur,
pasien mengatakan pola tidur sangat berkualitas nyaman dan nyenyak. Sesudah
sakit pola tidur pasien juga tidak terganggu, tidur malam selama 7-8 jam, tidak
ada gangguan, tidur nyaman dan nyenyak. Hanya saja saat sudah terbangun
pasien merasa nyeri di perut bagian bawahnya
6. Persepsi kognigtif
Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka operasinya skala 4, nyeri seperti
teriris-iris, nyeri hilang timbul. Dari pemeriksaan dan pengkajian yang sudah
dilakukan pasien mengalami nyeri sedang di abdomen, skala nyeri 4, agen cidera
fisik, nyeri intermiten.
7. Pola konsep diri
Pasien mengetakan menerima keadaannya saat ini
a. Citra diri : pasien mengatakan tidak merasa minder dengan kondisinya saat
ini
b. Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa pulang kerumah
sehingga bisa melakukan aktivitasnya seperti biasa
c. Harga diri : pasien selalu dicintai keluarga dan suaminya
d. Peran : pasien mengatakan perannya sebagai ibu 1 anak dan seorang istri
e. Identitas : pasien mengatakan menyadari sebagai perempuan yang normal
 8. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan hubungannya dengan orang-orang disekitarnya baik dan
akrab, saat berinteraksi pasien sangat kooperatif, pasien tidak memiliki konflik
dengan siapapun
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan dalam aktivitas seksualnya baik tidak memiliki gangguan
seksualitas. Riwayat menstruasi pertama kali diumur 14 tahun siklus 28 hari,
lama menstruasi 4-5 hari. Jumlah anak 1 sudah menggunakan KB spiral
10. Pola koping dan toleransi aktivitas
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu bercerita pada keluarganya dan
suami. Pasien mengatakan keluarga nya selalu menganggapinya dengan baik
11. Pola riwayat dan kepercayaan
Pasien mengatakan sering kegereja saat hari minggu dan selalu berdoa untuk
kesehatan pasien dan keluarganya.
E. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Hemoglobin 8,3 g/dL 11,7-15,5
Trombosit 368.000 /mm 150.000-
440.000
Hematokrit 26.3 Vol %
Leukosit 6.170 /mm3
Trombosit 414.000 Juta/mm3
Eritrosit 4.04 Mikronkubik
Glukosa Sewaktu 102 mg/dL
Real Time PCR NEGATIF NEGATIF

F. Assesment kecukupan gizi

1. Kecukupan gizi :
BB = 60 KG
TB = 145
IMT = BB : TB (cm)
60 : 2,1025 = 28,53.
2. Nyeri
a. Provoking : luka post op
b. Quality : teriris-iris
c. Region : abdomen
d. Skala :4
e. Time : hilang timbul
3. Risiko jatuh : 35 (risiko tinggi) → pasien sudah terpasang gelang risiko
jatuh
G. Program terapi
Inj. Ceftriaxone 2gr/12 jam + Ns 100
Inj. Remopain 30mg/8jam
Inj. Paracetamol/8jam
Bactesyn 2x1
Biotichol 3x1
Torasic 3x1
Sanmol 3x2
Pronalges sup/12 jam
Duragesic patch 2/3
Terpasang drain spuit
 Diit bertahap
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. TTV : TD ; 135/88, HR; 86, RR; 17, S;36.8o
4. Kepala
Rambut : berwarna hitam, pendek dan lurus
Mata : pupil normal, sklera pucat, konjungtiva anemis
Telinga : bersih tidak ada benjolan
Mulut : bibir pucat tidak pecah-pecah
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
5. Thorax
Inspeksi : mamae simetris, puting menonjol
Perkusi : getaran sama
Palpasi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
6. Abdomen
Inspeksi : luka jahitan tertutup balutan perban tidak rembes
Auskultasi : peristaltic usus 21x/m
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : nyeri perut bagian bawah
7. Genetalia
DC : terpasang DC
PPV : ± 10 cc
8. Ekstremitas
Tangan kanan : normal
Tangan kiri : terpasang infus
Kaki kanan : normal
Kaki kiri : normal
 DATA FOKUS
NRM Nama / umur : Ny. A / 48 th Lantai 6 selatan
Kamar Dokter : dr. Djoko Spog Post op TAH-BSO
Hari Data Subyektif dan Obyektif TTD Nama
Tanggal
Data subyektif Perawat
Pasien mengatakan :
- Nyeri pada luka post op
Kamis
- Nyeri terasa teriris
7 april 2022
- Nyeri skala 4
- Nyeri hilang timbul
- Keluar darah dari jalan lahir tidak sur-suran

Data obyektif
Pasien tampak :
- KU baik, lemes
- Composmentis
- Pasien terpasang DC
- Pasien terpasang drain spuit 3cc
- Terdapat luka operasi di abdomen luka tak rembes
- Nyeri skala 4 (nyeri sedang)
- Berhati-hati saat bergerak
- Belum miring kanan-kiri
- Terdapat PPV ±10cc terpasang pembalut
 ANALISA DATA
NO Tanggal DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
DX
1. 7-4-2022 Data subyektif Nyeri akut Agen cidera fisik
Pasien mengatakan :
- Nyeri pada luka post op
- Nyeri terasa teriris
- Nyeri skala 4
- Nyeri hilang timbul

Data obyektif
Pasien tampak :
- KU baik, lemes
- Composmentis
- Terdapat luka operasi di
abdomen luka tak
rembes
- Nyeri skala 4 (nyeri
sedang)
- Berhati-hati saat
bergerak
- Belum miring kanan-kiri

2. 7-4-2022 Data subyektif Risiko perdarahan Trauma

Pasien mengatakan :
- Keluar darah dari jalan
lahir tidak sur-suran

Data obyektif
Pasien tampak :
- KU baik, lemes
- Composmentis
- Terdapat PPV ± 10cc
- Perdarahan tak rembes
 PERENCANAAN
N Diagnosa Keperawatan
o Tujuan dan Indikator
Dx
1. SDKI : Nyeri Akut
Tujuan : pasien mampu mencapai control nyeri
yang efektif, setelah dilakukan tindakan
keperawatan sampai tanggal 9 April 2022
2. SDKI : Risiko perdarahan
Tujuan :
Rencana Tindakan TTD
Intervensi
SIKI : Manajemen nyeri
a. Observasi lokasi, karaterisktik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
e. Jelaskan strategi meredakan nyeri
f. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
SIKI : Pencegahan perdarahan
a. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin
b. Monitor tanda dan gejala perdarahan
c. Anjurkan melapor bila terjadi
perdarahan
d. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
e. Kolaborasi pemberian obat pencegahan
perdarahan
f. Kolaborasi pemberian produk darah jika
perlu