ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN

NYERI PADA PASIEN CHEST PAIN

DI RSUD K.M.R.T. WONGSONEGORO

NAMA: YUNI RATNASARI

NIM: P1337420919034

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN

PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN – POLITEKNIK KESEHATAN
SEMARANG
2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN RASA NYAMAN DAN NYERI PADA NY. K
DI RUANG ARJUNA 2 RSUD K.M.R.T. WONGSONEGORO

Tanggal Pengkajian/Jam: 5 Agustus 2019/17.40 WIB

Ruang/RS : Arjuna/RSUD K.M.R.T. Wongsonegoro
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 32 tahun
c. Alamat : Pulosari
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Tanggal Masuk : 5 Agustus 2019. Jam. 07.11 WIB
g. Diagnosa Medis : Vertigo, Chest pain
h. Nomor Register : 422772
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 35 tahun
i. Alamat : Pulosari
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Hubungan dengan pasien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sakit pada leher.
P : nyeri muncul/bertambah saat pasien bergerak seperti berjalan, ke kamar mandi
Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri terasa di dada sebelah kiri
S : skala nyeri yang dirasakan 4 (nyeri yang mengganggu)
T: nyeri terasa setiap saat bergerak

2
 C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri. Ketika bergerak pasien
merasakan nyeri, seperti berjalan ke kamar mandi, lalu diikuti sesak sedikit. pasien
hanya bisa beristirahat di bed berharap nyeri nya berkurang akan tetapi pasien
tidak bisa beraktivitas lebih, terutama untuk ke kamar mandi.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat, belum pernah merasakan gejala seperti
ini. Pasien mengatakan awalnya pusing, lalu sesak,dan tiba-tiba pingsan. Dibawa
ke IGD. Belum pernah ada gejala atau keluhan seperti ini sebelumnya, tidak ada
aktivitas fisik yang berat sebelumnya. Gejala terjadi secara tiba-tiba setelah pasien
mengantar anaknya kesekolah.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa yaitu ibu
pasien dengan riwayat penyakit jantung dan pernah dirawat. Ayah pasien juga
menderita hipertensi. Pasien memiliki 3 orang saudara, dan 3 orang anak. Anak
yang ke 1 umur 10 tahun dan yang paling kecil berumur 1 tahun. Klien pernah
operasi Caesar saat melahirkan anak ke 3 karena hipertensi saat hamil.
Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

3
 Ny. K merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Ny. K memiliki 3 orang
anak, anak ke 1 berumur 10 tahun, anak ke 2 berumur 6 tahun, dan ke 3 berumur 1
tahun. Ayah Ny. K memiliki penyakit Hipertensi dan ibu Ny. K memiliki pernah
dirawat dengan penyakit jantung. Dari pihak suami tidak memiliki penyakit keturunan.
Selain ibu Ny. K, kakak dari Ibu Ny. K juga memiliki riwayat penyakit jantung. Ini
pertama kali Ny. K masuk Rumah Sakit karena serangan terjadi tiba-tiba. Ny. K
mengeluh kan pusing, nyeri dada, sesak dan pingsan.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan belum pernah berobatdan memeriksakan kesehatan jantungnya
sebelumnya dan serangan terjadi tiba-tiba.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengatakan makan nasi biasa 3 kali sehari berupa nasi, lauk, dan sayur dari
rumah sakit dan makanan lainnya dari luar. Lauk berupa telur, ayam, tempe, dan
jeroan, karena pasien masak sate usus dan sate kulit untuk disetor dikucingan. Lalu
sate juga sering dicicipi oleh pasien. Pasien mengatakan jarang minum air putih,
tidak suka makan sayur dan buah. BB pasien 64 kg, TB 156 cm. IMT 26kg/m2.
Status Gizi overweight.
3. Pola eliminasi
a. BAB : 1 kali sehari
Konsistensi : lunak
Warna : normal
Peristaltik usus : 12 kali/menit
b. BAK : 4-5 kali/hari
Jumlah : 5-6 aqua gelas/hari (1200-1440 ml/hari)
Warna : jernih
4. Pola istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sulit tidur, saat nyeri nya terasa dan saat dada mulai sesak.
5. Pola aktifitas dan latihan
Pasien mengatakan ketika berada dirumah pasien biasa melakukan pekerjaan
rumah seperti Ibu Rumah Tangga biasa, pasien biasa menyetor sate jeroan ke
kucingan. selebihnya tidak ada kegiatan lain selain dirumah. Semenjak di Rumah

4
 sakit pasien juga sulit bergerak karena keterbatasan alat-alat terapi medika ataupun
karena nyeri dada dan sesak prognosis penyakit.
6. Pola peran dan hubungan
Pasien mengatakan dia seorang ibu rumah tangga yang biasanya mengurus rumah,
anak dan suami, tetapi semenjak dirawat di rumah sakit pasien tidak bisa berperan
sebagai ibu maupun sebagai istri dan hubungan pasien dengan anak dan suami
pasien sangat baik.
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Pasien mengatakan dia tau ibu nya menderita penyakit jantung akan tetapi tidak
mengetahui bahwa ia menurunkan penyakit tersebut.Pasien tidak mengetahui
tentang penyakit yang dideritanya sekarang, dan pasien mengatakan tidak
mengetahui teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyerinya.
8. Pola persepsi diri/konsep diri
Pasien merasa sekarang dirinya memiliki penyakit yang cukup beresiko, pasien
ingin lebih mengontrol kesehatannya, dan selalu optimis dengan kondisi tubuhnya
serta menerima keadaan dirinya yang sekarang
9. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai 3 anak dan 1 suami, dengan 2 anak perempuan dan
1 anak laki-laki. Anak ke 1 berumur 10 tahun dan anak yang terakhir beumur 1
tahun.
10. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang sangat penting karena
dengan dukungan keluarga pasien merasa semua yang dialaminya akan baik-baik
saja dan pasien selalu mendiskusinya setiap masalah yang dialaminya bersama
keluarga.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien mengatakan selalu menjalani ibadah sholat 5 waktu secara teratur, dan
pasien mengatakan yakin dengan beribadah dapat mempercepat penyembuhannya.

E. PEMERIKSAAAN FISIK (mengacu pada topik)

1. Keadaan Umum : Sedang
-Kesadaran : Komposmentis
-GCS : E: 4 , V: 5, M: 6
- Penampilan : Klien tampak lemah, sedikit meringis, sulit berbicara dalam waktu

5
 yang lama, dan sedikit sesak
- TTV
N : 96 kali/menit
RR : 26 kali/menit
TD : 150/90 mmHg
T : 36,6 ° C
2. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
b. Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva anemis, sklera jernih bersih, pupil isokor dan
bermiosis bila diberi rangsangan cahaya.
c. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
d. Mulut
Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu
e. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak
ada alat bantu pendengaran.
f. Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak terdapat benjolan didaerah leher, tidak ada masa
g. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan, terdapat bekas luka section caesar
Auskultasi : Bising usus normal ( 12 kali/menit)
Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tympani
h. Integumen
Inspeksi : tidak pucat, kering, bersih
Palpasi : Tidak ada odema, turgor kulit < 2detik
i. Thorax
Inspeksi : Simetris, RR= 25x/I, pernafasan dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus sama kuat,

6
 Perkusi : Sonor
Auskultasi : Brochial
j. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis di ICS 5 lineal midklavikula sinistra
Palpasi : Teraba kuat 1-2 cm di ICS 5 lineal midklavikula sinistra
Perkusi : batasa jantung kiri relatif
Auskultasi : BJ Normal. SI normal, SII normal

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (disesuaikan dengan topik yang diambil)

Pemeriksaaan laboratorium :
Hari : Senin Tanggal : 05 Agustus 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL METODE
Hematologi EDTA (B)
Hema Lengkap (WB EDTA)
Analyser
Leukosit H 10,3 10^3/ul 3.6-11
Focused flow
Eritrosit 4,48 10^6/uL 3.8-5.2 impedance
Haemoglobin L 11,7 g/dL 11.7-15.5 Focused flow
impedance
Hematokrit 38,20 % 35-47
Cyanide free
Gula Darah sewaktu 97 Mg/dL 70-110 haemoglobine
Kalium 3,50 Mmol/L 3.50-5.0
Natrium 132 Mmol/L 135-147 Spe
Trombosit 385 10^3/ul 150-440 Focused flow
Calsium 1,26 Mmol/L 1.00-1.15
Creatinin 0,7 Mg/dL 0,60-0,90 impedance
Ureum 10,8 Mg/dL 10.0-50.0
HbsAg Negatif S/CO Negatif
CKMB 14 u/L 0-24
Kolesterol Total 149 Mg/dL <200
Asam Urat 4,4 Mg/dL 1.4-5.8
SGPT 14 u/L 0-35
SGOT 12 u/L 0-35
Trigliserida 129 Mg/dL < 150
Urin Rutin
pH 6,0 4,8-7,8
Leukosit 2-5 /lbp
Eritrosit 2-3 /lbp
Amorf POS (+) Negatif

7
Kekeruhan Agak keruh
Bakteri POS (1+) bakt

Hasil Rontgen Thorax :

- COR: Apeks bergeser ke laterocaudal
- Pulmo: Corakan bronkovaskular normal, Tak tampak bercak
- Diafragma dann sinus costophrenicus kanan kiri normal
- Tulang dan jaringanlunak baik
- Curiga Kardiomegali (LVH)
- Pulmo tak tampak kelainan

G. PROGRAM TERAPI (disesuaikan dengan topik yang diambil)

NO Terapi 05/08/2019 06/08/2019 07/08/2019
1. Infus RL (20 tpm) RL (20 tpm) RL (20 tpm)
2. Injeksi - Ranitidine 2x1 - Ranitidine 2x1 - Ranitidine 2x1
- Ketorolac 2x1 - Ketorolac 2x1 - Ketorolac 2x1
-
3. Oral - Betahistin 2x1 - Betahistin 2x1 - Nitrokaf 1x1
- Curcuma 2x1 - Curcuma 2x1 - Betahistin 2x1
- Nitrokaf 1x1 - Curcuma 2x1
- Paracetamol 3x1
4. Diit TP (Biasa) TP (Biasa) TP (Biasa)

DAFTAR MASALAH
No Tanggal/jam Data fokus Etiologi Masalah keperawatan
1. 05/08/2019 DS : Faktor Hormonal, Nyeri Akut
10.30 WIB Pasien mengatakan : genetik, gaya
- Nyeri pada dada sebelah hidup
kiri
- Tidak bisa tidur
- Tidak nyaman dengan Peningkatan
keadaannya sekarang rangsangan saraf
- Pengkajian Nyeri : simpatis
P : nyeri muncul/
bertambah saat pasien
bergerak, saat berjalan Kontriksi
kekamar mandi
vascular,
Q : nyeri terasa seperti

8
 tertusuk-tusuk peningkatan
R : nyeri terasa di dada frekuensi nadi, TD
kiri
S : skala nyeri yang
dirasakan 4 (nyeri yang Iskemik dan
mengganggu)
Hipoksia
T: nyeri terasa setiap saat
bergerak
Merangsangujung-
DO : ujung saraf
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak sesak
apabila sudah nyeri dada Nyeri
- Pasien tampak sulit
berbicara lama-lama

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan hipoksia jaringan ditandai dengan nyeri dada sebelah
kiri dan sesak

9
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/j No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD Perawat
am Keperawatan
05/08/19 1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
11.30 berhubungan keperawatan selama 3x24jam termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
WIB dengan iskemik diharapkan kualitas dan faktor presipitasi
dan hipoksia pemenuhan kebutuhan pasien - Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
tercukupi dengan kriteria hasil: - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
- Mampu mengontrol nyeri mengetahui pengalaman nyeri pasien
(tahu penyebab nyeri, - Berikan terapi oksigen yang adekuat
mampu menggunakan - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
tehnik nonfarmakologi menemukan dukungan
untuk mengurangi nyeri, - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
mencari bantuan) nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Melaporkan bahwa nyeri kebisingan
berkurang dengan - Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan manajemen - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
nyeri - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Mampu mengenali nyeri - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
(skala, intensitas, frekuensi - Tingkatkan istirahat
dan tanda nyeri) - Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
- Menyatakan rasa nyaman dan tindakan nyeri tidak berhasil
setelah nyeri berkurang - Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
- Berikan terapi teknik relaksasi pernapasan
diafragma untuk mengurangi kecemasan

10
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/jam Kode diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon TTD
keperawatan Perawat
05/08/2019 Dx. 1 11.30 - Melakukan pengkajian nyeri secara S : pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri
11.30 komprehensif termasuk lokasi, O:
karakteristik, durasi frekuensi, - P : nyeri muncul/ bertambah saat pasien bergerak,
kualitas dan faktor presipitasi
berjalan,ke kamarmandi
- Q : nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
- R : nyeri terasa di dada sebelah kiri
- S : skala nyeri yang dirasakan 4 (nyeri yang
mengganggu)
- T: nyeri terasa setiap saat bergerak

S: pasien mengatakan nyeri pada dada kiri

11.30 - Mengobservasi reaksi nonverbal
O:
dan ketidaknyamanan
- pasien tampak menahan nyeri
- pasien tampak meringis

S : pasien mengatakan tidak bisa tidur karena tidak

11.35 - Menggunakan teknik komunikasi
nyaman dengan nyeri yang dideritanya
terapeutik untuk mengetahui
O :pasien tampak meringis saat menceritakan sakit
pengalaman nyeri pasien
didadanya

S : pasien mengatakan mengerti dengan terknik yang

11.37 - Mengajarkan pasien Teknik
diajarkan
relaksasi nafas dalam
O : Pasien tampak mencoba melakukan teknik yang

11
 diajarkan

13.40 - Membantu pasien dan keluarga

S : pasien mengatakan dengan kehadiran anak, ibu dan
untuk mencari dan menemukan
suami nya disini dia merasa lebih baik
dukungan
O:
- pasien tampak tersenyum
- pasien tampak mengobrol dengan anak-anaknya

06/08/2019 Dx 1 17.30 - Mengurangi faktor presipitasi nyeri

S : pasien mengatakan nyeri bertambah ketika banyak
pergerakan pada dada nya
O:
- Pasien tampak kesakitan ketika bergerak dari tidur
untuk bangun
- Pasien tampak bergerak dengan berhati-hati

17.30 - Megukur TTV dan skala nyeri

S:
TD: 150/90
- pasien mengatakan sudah mencoba teknik relaksasi
N: 89
yang diajarkan ketika nyeri itu timbul
RR:23
- pasien mengatakan sedikit berkurang sakitnya
T: 36,6
O : skala nyeri 3

S: pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

-Memberikan terapi oksigen sesuai
17.50 O: pasien masih tampak sesak
terapi nasal kanul 4 L

12
 19.05 - Memberikan analgetik untuk S : pasien mengatakan lebih baik setelah diberikan obat
mengurangi nyeri pengurang rasa nyeri
Ranitidine inj. 1mg, nitrokaf O :Klien tampak lebih nyaman
2,5mg, keterolax 30mg

- Mengevaluasi keefektifan kontrol S: Pasien mengatakan sedikit pusing

19.08
nyeri O: pasien tampak lemah
Skala nyeri : 4

- Mengontrol lingkungan yang dapat S : pasien mengatakan cukup istirahat dan bisa tidur.
17.15
07/08/2019 Dx. 1 mempengaruhi nyeri seperti suhu O:
17.50 ruangan, pencahayaan dan - pasien tampak tertidur
kebisingan - pasien tampak nyaman dengan ruangannya

- Melakukan pengkajian nyeri secara S : pasien mengatakan nyeri berkurang

17. 20 komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas
O:
- pasien tampak lebih relaks
- P : nyeri ketika berjalan
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R : didada kiri
- S : 2 (nyeri ringan)
- T : waktu berjalan

S: - klien mengatakan sudah tidak pusing saat berjalan

-Mengukur TTV
17.35
TD: 140/90 - pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
N: 87
O : pasien tampak lebih tenang
RR: 23

13
 T: 36,7

18.00 - Mengevaluasi Teknik relaksasi

S :pasien mengatakan melakukan teknik nafas dalam
sebelumnya
ketika nyeri muncul
O :pasien tampak mempraktekkan teknik relaksasi

S: pasien mengatakan sudah rileks dan mengerti cara

18.10 -Mengajarkan pasien teknik relaksasi
teknik nafas diafrgama
pernafasan diafragama
O: pasien tampak mempraktikan Teknik nafas diafragma

S : pasien mengatakan sudah cukup tenang, dan nyeri

18.15 - Mengevaluasi respon nonverbal
berkurang
keefektifan kontrol nyeri teknik
O:
relaksasi nafas diafragma
- pasien tampak lebih rileks
- pasien tampak lebih segar

18.20 - Memberikan terapi obat analgesic S : pasien mengatakan lebih baik setelah diberikan obat
untuk mengurangi nyeri pengurang rasa nyeri
Ranitidne 1 mg, keterolax 30mg, O :Klien tampak lebih nyaman
nitrokaf 2,5 mg

14
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/jam Kode diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD
keperawatan SOAP Perawat
05/08/2019 Dx. 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri
O:
- Pasien tampak meringis
- P : nyeri bertambah saat pasien bergerak dan
berjalan kekamar mandi
- Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
- R : nyeri terasa di dada kiri
- S : skala nyeri yang dirasakan 3 (nyeri yang
mengganggu)
- T: nyeri terasa setiap saat
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut Intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Ajarkan tenik nafas dalam

06/08/2019 Dx. I S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Pasien mengatakan bahwa teknik relaksasi
yang diajarkan telah dipraktekkan
O: - Pasien tampak lebih bersemangat
- TD : 121/63 mmHg
- N : 90 kali/menit
- RR : 23 kali/menit
- T : 36,4oC
- Pengkajian nyeri :
- P : nyeri ketika ditekan
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : di dada kiri
- S : 2 (nyeri ringan)
- T : waktu berjalan ke kamar mandi
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut Intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi

15
 - Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Ajarkan relaksasi nafas diafragma

07/08/2019 Dx. I S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah hampir hilang
hanya tinggal sedikit
O: - Pasien tampak lebih nyaman
- TD : 102/60 mmHg
- N : 92 kali/menit
- RR : 22 kali/menit
- T : 36,3 oC
- Pengkajian nyeri :
- P : nyeri ketika ditekan
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : dileher sebelah kanan
- S : 1 (nyeri ringan)
- T : bergerak dalam waktu yang lama
A: Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi

16