LEMBAR LAPORAN KASUS (RESUME)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI RUANG POLI KLINIK BEDAH

RSUD KANJURUHAN, KAB. MALANG

Oleh:

Nama : Fharida Yuniar

NIM : 202010461011038
Kelompok 2

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG 2020/2021
 Laporan Kasus 1

Tn. Moch. Maza berusia 24 tahun, datang ke Poli klinik Bedah RSUD Kanjuruhan pada tanggal
08 Februari 2021 untuk kontrol ke 4 dengan keluhan awal ada benjolan pada bokong ± 1 Tahun
dan nyeri mulai bertambah sekitar 2 bulan terakhir karena keluar cairan pada benjolan tersebut.
Nyeri yang semakin bertambah akibat dari akibat benjolan tersebut membuat px mengalami
kesulitan untuk beristirahat terutama tidur. Saat anamnesa dilakukan, didapatkan hasil TTV: TD
144/68 mmHg, nadi 101x/menit, RR 20x/menit. Pengkajian pada nyeri telah dilakukan dengan
hasil P(penyebab): benjolan pada bokong, Q(quality): rasa nyeri sedikit tajam, R(penyebaran):
area bokong, S(keparahan): nyeri ringan (3), T(waktu): nyeri muncul saat px duduk atau
berbaring. Penatalaksanaan yang telah dilakukan adalah bedah digestif.
Nama Pasien : Tn. Moch. Maza Tanggal pengkajian: 08 Februari 2021
No RM : 508186 Usia : 24 Tahun
Diagnosa Medis: Anal Fistula Jenis kelamin : Laki-Laki
Data Diagnosis .Kep SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Ds: px mengatakan Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri: - Menanyakan S: Px mampu
nyeri bertambah Agen tindakan Observasi: kepada Tn. Moch memahami apa
sekitar 2 bulan pencedera keperawatan selama - Identifikasi lokasi, Maza sejak kapan yang dipertanyakan
terakhir akibat fisiologis 1 x 24 jam Tingkat karakteristik, durasi, dan yang dijelaskan
nyeri berlangsung
benjolan pada Nyeri menurun frekuensi, kualitas, O:
bokong yang dengan kriteria hasil: - Menanyakan - Px mampu
intensitas nyeri penyebab nyeri,
berakhir dengan 1. Keluhan nyeri mengulangi
keluar cairan pada menurun (5) - Identifikasi skala lokasi nyeri, informasi yang
bokong tersebut 2. Kesulitan Tidur nyeri kualitas nyeri diberikan
menurun (5) - Identifikasi respon yang dirasakan,
Do: A: Masalah teratasi
nyeri non verbal keparahan nyeri
- TD : 144/68 P: Lanjutkan
- Identifikasi factor dengan kontrol
mmHg yang memperberat
- N : 101x/menit memberikan
dan memperingan skoring 1-10 dan
- Px mengalami
kesulitan untuk nyeri waktu kapan nyeri
duduk, Terapeutik: itu muncul
berjalan, - Berikan teknik
- Memberikan
berisitirahat nonfarmakologi
teknik nafas
terutama tidur untuk mengurangi
dalam dengan
rasa nyeri (nafas
cara tarik nafas
dalam dan hypnosis)
dari hidung tahan
Edukasi:
3 detik lalu
- Jelaskan penyebab,
hembuskan lewat
pemicu nyeri
mulut dan
- Jelaskan strategi
membayangkan
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor sesuatu yang
nyeri secara mandiri menarik seperti
- Ajarkan teknik kebiasaan px yang
nonfarmakologi sering dilakukan
untuk mengurangi - Menjelaskan
nyeri kepada px jika
Kolaborasi nyeri muncul
- Pemberian dimohon untuk
analgetik, jika perlu tidak panic dan
gelisah
 Laporan Kasus 2

Tn. Zainal Effendi dengan No. Registrasi 326606 berusia 57 tahun, datang kontrol ke Poli Klinik
Bedah RSUD Kanjuruhan pada tanggal 11 Februari 2021 dengan keluhan sering sesak nafas. Px
bercerita bahwa sesak nafas nya berasal dari batu empedu yang diderita sehingga menghambat
saluran pernafasan nya. Px mengeluh nyeri dipunggung jika sedang mencoba menarik nafas hika
sesak nafasnya kambuh. Px di diagnose gastrojejuno ulcer. Saat di anamnesa px tampak agak
lemas dan mempunyai riwayat hipertensi. Selama 1 tahun px menderita batu empedu ini, px
mengalami penurunan berat badan dari 85 Kg ke 65 Kg. Hasil TTV menunjukkan: TD 155/76
mmHg, Nadi 70x/menit dan RR 20x/menit.
Nama Pasien : Tn. Zainul Effendi Tanggal pengkajian: 11 Februari 2021
No RM : 326606 Usia : 57 Tahun
Diagnosa Medis: Gastrojejuno Ulcer Jenis kelamin : Laki-Laki
Data Diagnosis .Kep SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Ds: px mengeluh Pola Napas Setelah dilakukan Pemantauan - Menanyakan S: Px mampu
sering sesak nafas Tidak Efektif kepada Tn. Zainul memahami apa
tindakan Respirasi (1. 01014):
beberapa minggu b/d Hambatan Effendi cara yang dipertanyakan
ini Upaya Napas keperawatan selama Observasi: dan yang dijelaskan
penanganan
O:
1 x 24 jam Pola - Monitor frekuensi, darurat jika sesak - Px mampu
Do:
- Pola napas Napas membaik (L. irama, upaya dan nafas muncul mengulangi
abnormal informasi yang
01004): kedalaman napas
diberikan
- Dispnea - Monitor pola napas
A: Masalah teratasi
menurun (5) - Monitor adanya sebagian
- Penggunaan otot produksi sputum P: Lanjutkan
kontrol
bantu napas - Monitor adanya
menurun (5) sumbatan jalan
- Frekuensi napas napas
membaik (5) - Auskultasi bunyi
napas
Terapeutik :
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan maksud
dan tujuan
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
 Laporan Kasus 3

Tn. Maskur Zaidi umur 57 Tahun tahun datang ke Poli Bedah RSUD Kanjuruhan dengan
keluhan agak pusing dan nyeri pada kepala akibat jatuh dari kamar mandi dan kepala terbentur
keran. Px mengatakan jika tiba-tiba berdiri dari posisi duduk, kepala px kembali pusing dan
berdenyut hingga nyeri menusuk. Dari hasil anamnesa px diketahui mempunyai riwayat
hipertensi Didapatkan hasil TTV: TD 140/83 mmHg, nadi 103x/menit., RR 22x/menit.
Pengkajian pada nyeri telah dilakukan dengan hasil P(penyebab): kepala terbentur keran akibat
jatuh dari kamar mandi, Q(quality): rasa nyeri menusuk, R(penyebaran): area kepala belakang,
S(keparahan): nyeri sedang (5), T(waktu): nyeri muncul hilang timbul saat px berubah posisi. Px
diberikan terapi PCT 3x500 dan Asam Mefenamat 3x500.
Nama Pasien : Tn. Maskur Zaidi Tanggal pengkajian: 08 Februari 2021
No RM : 476862 Usia : 57 Tahun
Diagnosa Medis: Post Trauma Jenis kelamin : Laki-Laki
Data Diagnosis .Kep SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Ds: px mengeluh Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen Nyeri: - Menanyakan S: Px mampu
nyeri pada kepala Agen tindakan Observasi: kepada Tn. memahami apa
bagian belakang pencedera fisik keperawatan selama - Identifikasi lokasi, Maskur Zaidi yang dipertanyakan
akibat terbentur 1 x 24 jam Tingkat karakteristik, durasi, dan yang dijelaskan
sejak kapan nyeri
keran karna jatuh Nyeri menurun frekuensi, kualitas, O:
dari kamar mandi dengan kriteria hasil: berlangsung - Px mampu
intensitas nyeri - Menanyakan
Do: 1. Keluhan nyeri mengulangi
- TD : 140/83 menurun (5) - Identifikasi skala penyebab nyeri, informasi yang
mmHg nyeri lokasi nyeri, diberikan
- N : 103x/menit - Identifikasi respon kualitas nyeri
- RR : 22x/menit A: Masalah teratasi
nyeri non verbal yang dirasakan, sebagian
- Identifikasi factor keparahan nyeri P: Lanjutkan
yang memperberat dengan kontrol
dan memperingan memberikan
nyeri skoring 1-10 dan
Terapeutik: waktu kapan nyeri
- Berikan teknik
itu muncul
nonfarmakologi
- Memberikan
untuk mengurangi
teknik nafas
rasa nyeri (nafas
dalam dengan
dalam dan hypnosis)
cara tarik nafas
Edukasi:
dari hidung tahan
- Jelaskan penyebab,
3 detik lalu
pemicu nyeri
hembuskan lewat
- Jelaskan strategi
mulut dan
meredakan nyeri
- Anjurkan monitor membayangkan
nyeri secara mandiri sesuatu yang
- Ajarkan teknik menarik seperti
nonfarmakologi kebiasaan px yang
untuk mengurangi sering dilakukan
nyeri - Menjelaskan
Kolaborasi kepada px jika
- Pemberian nyeri muncul
analgetik, jika perlu dimohon untuk
tidak panic dan
gelisah
 Laporan Kasus 4

Px bernama Tn. Sugir berusia 63 Tahun datang ke Poli Bedah RSUD Kanjuruhan pada tanggal
11 Februari 2021 dengan keperluan akan membuka jahitan pada abdomen dengan diagnose Post
Laparotomy. Saat di anamnesa, px mengeluh Magh sering kambuh, mual-mual, perut terasa
kencang dan perih bisa sampai 2 jam jika tidak makan sehingga px harus sering mengemil agar
perut nya tidak perih. Px juga mengatakan mengalami penurunan berat badan sebanyak 4 Kg
dalam 1 minggu terakhir. Kebutuhan tidur juga kurang terpenuhi jika perut nya terasa perih dan
mengakibatkan px harus makan agar perih nya hilang. Hasil TTV menunjukkan TD 172/74
mmHg, Nadi 81x/menit.
Nama Pasien : Tn. Sugir Tanggal pengkajian: 11 Februari 2021
No RM : 339746 Usia : 63 Tahun
Diagnosa Medis: Post Laparotomy Jenis kelamin : Laki-Laki
Data Diagnosis .Kep SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Ds: px Defisit Nutrisi Setelah Manajemen Nutrisi (1.03119) - Menanyakan S: Px mampu
mengeluh (D. 0019) b/d dilakukan kepada Tn. memahami
perut selalu Ketidakmampua tindakan Observasi Sugir berapa apa yang
perih jika n mengabsrobsi keperawatan  Identifikasi dipertanyakan
lama durasi
Magh nya nutrien selama 1x24 status nutrisi dan yang
kambuh jam maka  Identifikasi perih yang dijelaskan
disertai Status Nutrisi makanan yang dirasakan O:
mual-mual (L.03030) disukai - Menanyakan - Px mampu
Membaik  Identifikasi penangan mengulangi
Do: px dengan kriteria kebutuhan tercepat jika informasi
mengalami hasil : kalori dan
- Berat perih yang
penurunan jenis nutrient
badan abdomen diberikan
berat badan  Monitor
dari 55 Kg membaik asupan yang diderita A: Masalah
ke 51 Kg (5) makanan muncul teratasi
- Nafsu  Monitor berat sebagian
maka badan P: Lanjutkan
membaik  Monitor hasil kontrol
(5) laboratorium
- Nyeri
Terapeutik
abdomen
 Sajikan
menurun
makanan
(5)
dengan
menarik dan
suhu yang
sesuai
 Berikan makan
tinggi kalori
 dan protein
Edukasi
 Edukasi porsi
makan dan
makanan
bergizi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan dan
kolaborasi dengan ahli gizi