Resume Ret Urine IGD

RESUME PADA Tn D DENGAN DIAGNOSA RETENSI URIN DAN OBSERVASI

DYSPNEU DI IGD RSUD GEMOLONG

A.    IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn D
Usia : 80 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku / bangsa : Jawa
Tanggal Masuk :28 September 2018 Pukul : 15.10
No RM : 388639
Diagnosa Medis : Retensi Urin , Observasi Dyspneu

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn A
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Anak

B.     KEADAAN PASIEN SECARA UMUM

-          Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk batuk
-          Pasien tampak tidak nyaman karena menahan sakit pada perut yang tidak bisa BAK.

C.     KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS

Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari sebelumnya pasien
dipasang DC, dan baru dilepas tadi pagi di puskesmas Warungasem.

D.    PENGKAJIAN PRIMER

a.       AIRWAY
Pasien mengalami batuk
b.      BREATHING
Pasien mengalami sesak nafas, suara nafas rochi, RR : 32x/menit
c.       CIRCULATION
Td : 140/90 mmHg
Bunyi jantung normal, oedem pada ektremitas bawah (kaki kanan dan kiri)
d.      DISABILITY
Kesadaran Umum : Sadar
Kesadaran : Composmentis
e.       EKSPOSURE / ENVIRONMENT / EVENT
Tidak ada cidera dileher maupun tulang belakang.

E.     PENGKAJIAN SEKUNDER

a.       Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 21 Agustus 2017 sekitar pukul 15.10 diantar keluarga.
Paisen mengeluh tidak bisa BAK sejak tadi sore. Kurang lebih 7 hari sebelumnya pasien
dipasang DC, dan baru dilepas tadi pagi di puskesmas Warungasem.
Pasien mengatakan sesak nafas.
b.      Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa pasien merupakan perokok aktif. Kurang lebih 5 hari
sebelumnya pasien dipasang DC, dan baru dilepas tadi siang di puskesmas Subah. Namun
riwayat gangguan BAK sebelumnya disangkal.
c.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai darah tinggi, dan penyakit
DM
d.      Anamnesa Singkat (AMPLE : Allergi, Medikasi, Nyeri, Terakhir Kali Makan, Event of
Injury / Penyebab Injury)
Alergi : pasien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan
Medikasi : tidak ada
Nyeri : nyeri pada abdomen karena tidak bisa BAK
Terakhir kali makan : terakir kali makan sore hari dengan porsi setengah
Event of injury : tidak ada
e.       Pemeriksaan Head To Toe
o   Kepala : bentuk mesocepal
o   Mata : konjungtiva pucat
o   Thorax : suara paru ronchi, RR : 32x/menit, bunyi jantung normal
o   Abdomen :
  Inspeksi : abdomen tampak cembung, tidak ada jaringan parut
  Auskultasi : bising usus terdengar
  Perkusi : pekak
  Palpasi : perabaan terasa keras dibagian hipogastrik, distensi vesika urinaria
o   Ekstremitas : oedem pada kaki kanan dan kiri

F.      PEMERIKSAAN PENUNJANG (radiologi, laboratorium, dll)

Tidak ada

G.    TERAPI MEDIS (obat, cairan infuse, tranfusi, dll)

NO Hari / tanggal Terapi Medis Indikasi
1 28 September 2018 Terapi O2 3-4 Liter/menit
2 28 September 2018 Infuse RL 20 tpm
3 28 September 2018 ceftriaxon 2 x 1 gr
4 28 September 2018 furosemid 1 Amp
5 28 September 2018 salbutamol 2 x 2 gr
6 28 September 2018 Pemasangan DC

H.    ANALISA DATA

NO TGL / JAM SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1 28 -09- DS : Ketidakmam Retensi urine
2018 -  Pasien mengeluh tidak bisa BAK puan
sejak tadi sore. Kurang lebih 5 kandung
hari sebelumnya pasien dipasang kemih untuk
DC, dan baru dilepas tadi siang di berkontraksi
puskesmas Subah dengan
DO : adekuat,
-     Pasien tampak tidak nyaman infeksi
karena menahan sakit pada perut bladder,
yang tidak bisa BAK. gangguan
-     Td : 140/90 mmHg neurology
-     Oedem pada ektremitas bawah
(kaki kanan dan kiri)
 -     Inspeksi : abdomen tampak
cembung, tidak ada jaringan parut
-     Auskultasi abdomen : bising usus
terdengar
-     Perkusi abdomen : pekak
-     Palpasi abdomen : perabaan
terasa keras dibagian hipogastrik,
distensi vesika urinaria
2 28 -09- DS : Penurunan Pola nafas
2018 -    Pasien mengatakan sesak nafas kemampuan tidak efektif
dan batuk batuk paru ,dyspnea
-    Keluarga mengatakan bahwa
pasien merupakan perokok aktif.
DO :
-    Pasien mengalami sesak nafas,
suara nafas rochi, RR : 32x/menit

I.       DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NO TGL/JAM DIAGNOSA PRIORITAS
1 28 September 2018 Retensi urine berhubungan dengan II
Ketidakmampuan kandung kemih
untuk berkontraksi dengan
adekuat, infeksi bladder, gangguan
neurology
2 28 September 2018 Pola nafas tidak efektif ,dyspnea I
berhubungan dengan Penurunan
kemampuan paru

J.       RENCANA KEPERAWATAN

N TGL TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL
O /JA KRITERIA
D M HASIL
X
1 28 / Setelah 1.     Monitor RR 1. Untuk memonitor
09/ dilakukan frekuensi
2018 tindakan 2.     Berikan posisi pernafasan
keperawatan nyaman yaitu semi 2. Untuk
selama 1x 15 fowler memudahkan klien
menit pola 3.     Berikan oksigen bernafas
nafas efektif melalui kanul 3. Memaksimalkan
dengan kriteria pernafasan dan
hasil : menurunkan kerja
1.      RR dalam nafas
rentang normal
(16-24x/menit)
2.      Pasien tidak
sesak nafas
2 28 / Setelah 1.      Pasang kateter 1.    Untuk membantu
09/ dilakukan pengeluaran urin
2018 tindakan 2.      Monitor intake dan 2.    Untuk mengetahui
keperawatan output jumlah cairan yang
selama 1x 15 masuk dan keluar
menit retensi 3.      Monitor penggunaan3.    Obat
urin dapat obat antikolinergik antikolinergik
diatasi dengan adalah obat yang
kriteria hasil : mempengaruhi
1.     Tidak teraba fungsi persarafan.
distensi Sel saraf satu
kandung kemih dengan yang
2.     Kandung lainnya
kemih kosong berkomunikasi
secara penuh melalui zat yang
3.     Tidak ada disebut sebagai
residu 100-200 neurotransmitter.
cc Salah satu
4.     Bebas dari ISK neurotransmitter
5.     Urine dapat utama di tubuh kita
 keluar adalah asetilkolin.
6.     Tidak ada Asetilkolin bekerja
spasme bladder pada saraf
parasimpatis, yakni
saraf yang
memiliki efek
relaksasi tubuh dan
melemaskan otot .
obat ini
digunakanan salah
satunya pada
kelainan pada
4.      Ajarkan klien dan saluran kencing,
keluarga untuk seperti radang
menjaga posisi urine kantung kemih,
bag radang saluran
5.      Monitor tanda dan kencing;
gejala ISK 4.    Supaya tidak
terjadi refluks
abdomen

5.    Untuk memberikan

pengobatan lebih
awal dari ISK

K.    IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
1 28 -09- -    Memberikan oksigen S:
2018 melalui kanul dengan -   klien mengatakan
aliran 3-4 L/menit sesak nafas
-    Memberikan posisi berkurang
semi fowler O:
 -  02 dengan aliran 3-
4L/menit
-  Posisi semifowler
-  RR : 26 x/menit
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan
intrevensi
NIC : memberikan
terapi O2
2 28 -09- -    Memasang kateter S:
2018 -    Mengajarkan klien dan -    Klien mengatakan
keluarga untuk sakit perut sedikit
menjaga posisi urine berkurang karena
bag urin sudah keluar
-    Memonitor intake dan -    Keluarga
output mengatakan sudah
-    Memonitor paham
penggunaan obat O:
antikolinergik -    Memasang kateter
-    Memonitor tanda dan -    Klien tampak lebih
gejala ISK nyaman
-    Setelah dipasang
DC keluar urine ±
550 cc, kuning
jernih.
-    Injeksi ceftriaxon
1gr, injeksi
furosemid 1 ampul
A:
Masalah teratasi
P : Pertahankan
 intervensi
-       Memonitor intake
dan output
-       Memonitor tanda
dan gejala ISK