ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA TN. S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

DI RUANG HCU RSUD DR SOERATNO GEMOLONG

Disusun Oleh :
SRI WIYONO
NIM : SN172104

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

1
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANG HCU RSUD DR SOERTNO GEMOLONG

Tgl/Jam masuk RS : 05 oktober 2018 / 17.00 WIB

Tgl/Jam masuk HCU : 06 oktober 2018 / 10.15 WIB
Tgl/Jam Pengkajian : 08 oktober 2018 / 16.15 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Catatan Medik
Diagnosa Medis :Congestive Heart Failure (CHF)
No Registrasi :0501xx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama klien : TN.S
Alamat :Miri, Seragen
Umur :65 Tahun
Agama :Islam
Status perkawinan :Kawin
Pendidikan :SD
Pekerjaan :Dagang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Ny.S
Umur :50 Tahun
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Alamat :Miri, seragen

2
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama:
Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr soerato gemolong dengan
keluhan sesak nafas sejak tadi malam, lemas, keringat dingin dan
kaki bengkak.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien dan keluarga mengatakan memiliki riwayat penyakit yang
sama (CHF) sejak 1 tahun yang lalu dan jarang kontrol ke pusat
pelayanan kesehatan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga atau
keturunan
Genogram :

Ket :
= orang tua laki2 meninggal
= orang tua perempuan meninggal
= laki-laki
= perempuan
= klien/pasien
= garis keturunan
= menikah

3
 5. Riwayat kesehatan lingkungan:
Keluarga mengatakan lingkungannya cukup bersih dan sehat.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Menurut klien dan keluarga sehat adalah modal pokok. Kalo sakit
seperti ini semua aktivitas terhenti. Klien dan keluarga
mengatakan sudah berusaha menyembuhkan penyakitnya dengan
obat obat tradisional namun tidak ada perubahan.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :
1) Antropometri :
- Berat badan Tn.S = 65kg
- Tinggi badan Tn.S = 155 cm
- Berat badan ideal Tn.s = BB : TB2 (m)
65 Kg :1,552 m = 27
Tn. S termasuk dalam katgori Overweight/Obesitas
2) Biomekanika
Jenis Nilai
Hasil Ket
Pemeriksaan normal
Hb 11,3 11-16,5 g/dl Normal
GDS 92 < 110 mg/dl Normal
Hematokrit 33 37-45 % Rendah

3) Clinical sign
a) Tekanan darah klien : 100/ 80 mmHg
b) Nadi : 88 x / menit
c) Suhu : 36,50C
d) Pernapasan : 36x / menit
e) Klien tampak lemah
f) Konjungtiva anemis
g) Kesadaran Composmentis

4
 4) Diit

b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x sehari 2x sehari
Nasi, lauk pauk,
Jenis
sayur
Porsi 1 porsi habis 1 gelas habis
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari Belum BAB
Konsistensi ½ padat -
Warna Kuning -
Penggunaan
Tidak ada Tidak ada
pencahar (laktasif)
Keluhan Tidak ada -
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3-4x sehari Terpasang selang
kateter
Jumlah urine 1500 cc 900 cc
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Pancaran Normal -
Perasaan setelah Lega Lega
berkemih
Total produksi urin 1500 cc 900 cc
Keluhan Tidak ada keluhan -

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman : - a. Urine : Inteke
b. Makanan : 100 900 cc = 1.600 cc
cc b. Feses : 10 cc Output
c. Cairan IV : c. Muntah: - =1.585 cc

5
 1.500 cc d. IWL :

15 cc x 45 kg
24 jam
=675 cc
Total : 1600 cc Total :1.585 cc Balance :15 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket :
0 = mandiri, 1 = dengan alat bantu, 2 = dibantu oang lain, 3 =
dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit Saat sakit
Pasien tampak
Jumlah tidur siang ± 2 jam
Tertidur
Pasien tampak
Jumlah tidur malam 6-8 jam
tertidur
Penggunaan obat
Tidak ada Tidak ada
tidur
Gangguan tidur Tidak ada -
Peraasaan waktu
Segar -
bangun
Kebiasaan sebelum
Menonton TV -
tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status mental
Keluarga mengatakan pasien tidak mengalami gangguan
mental.

6
 b. Kemampuan penginderaan
Keluarga mengatakan pasien tidak mengalami gangguan
penglihatan, penciuman, pendengaran perasasaan maupun
perabaan. Klien tidak tidak mengunakan alat bantu indera
c. Pengkajian nyeri
-

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri/citra tubuh : Tidak ada masalah
b. Ideal diri : Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengeluh
dengan masalah yang dihadapinya.
c. Harga diri : Keluarga mengatakan klientidak mengalami
gangguan harga diri
d. Peran diri : Keluarga mengatakan klien adalah seorang ayah
dengan 5 orang anak.
e. Identitas diri : Klien adalah seorang ayah sekaligus kepala
keluarga.
8. Pola Hubungan Peran
Keluarga mengatakan hubungan klien dengan keluarga dan orang
lain berjalan dengan baik. Keluarga mengatakan bahwa
pentingnya sosok ayah dalam keluarga. Keluarga mengatakan
apabila klien membutuhkan sesuatu atau jika ada keluhan-keluhan
ia segera memberitahu keluarga dan anak anaknya.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Tidak teridentifikasi
10. Pola Mekanisme Koping
Keluarga mengatakan klien cemas dan khawatir dengan
penyakitnya, namun ia tetap berjuang untuk melawan penyakitnya.
11. Pola Nilai dan Keyakinan

7
 Keluarga mengatakan klien beragama islam dan selalu berdoa agar
sakitnya cepat sembuh dan menyadari bahwa ini hanya cobaan
dari Allah SWT.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ Penampilan Umum
a. Kesadaran :composmentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 100/80 mmHg
2) Nadi
o Frekuensi : 88/ menit
o Irama : Teratur
o Kekuatan : Lemah
3) Pernafasan
o Frekuensi : 36x/ menit
o Irama : Teratur
4) Suhu : 36,50 C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesofalus/ Normal
b. Kulit kepala : Kotor dan kusam
c. Rambut : Pertumbuhan rambut merata
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : Tidak ada oedema
2) Konjungtiva :Anemis
3) Sklera : Ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil kiri/kanan : 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya : Reflek normal
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
b. Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada nafas
cuping hidung dan tidak terpasang selang NGT.

8
 c. Mulut :Bibir kering, stomatitis tidak ada
d. Telinga :Fungsi pendengaran normal, tidak ada
nyeri, bentuk simetris, kotor, dan ada serumen.
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : Tidak tampak pembesaran limfe
c. JVP : Tidak teraba
5. Dada ( Thorax)
a. Paru-paru
o Inspeksi : Simetris dan pengembangan dada
kanan kiri sama.
o Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri sama
o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Suara vesikuler
b. Jantung
o Inspeksi : Warna kulit sama, tidak ada jejas
o Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
o Perkusi : Redup
o Auskultasi :BJ I/II Lup-dup (Reguler)
6. Abdomen
o Inspeksi : Warna kulit sama, tidak ada jejas
o Auskultasi :Bising usus 25x/menit
o Perkusi : Tympani
o Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
7. Genetalia :Terpasang selang kateter
8. Rektum :Tidak ada haemoroid atau masalah lain
9. Ektremitas :
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 3 3
Rentang gerak Pasif Pasif

9
 Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik / Normal < 2 detik / Normal
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 3 3
Rentang gerak Pasif Pasif
Akral Dingin Dingin
Edema Tampak edema Tampak edema
CRT >2 detik >2 detik
Keluhan Kakinya bengkak Kakinya bengkak

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl / Jenis
Nilai Normal Hasil Satuan Ket
Jam Pemeriksaan
mingu, DARAH
L: 13-18/
07/10/18 Hb 11,3 g/dl Normal
P: 11-16,5
Leukosit 4,0-11,0 26,8 Ribu Tinggi
11.40 HITUNG JENIS
WIB Eosinofil 1-3 - % -
Basofil 0-1 - % -
Staff 2-6 - % -
Segmen 50-70 90 % Tinggi
Limfosit 20-40 7 % rendah
Monosit 2-8 - % -
Trombosit 150-450 255 Ribu Normal
L : 40-50
Hematokrit 33 % Rendah
P: 37-45
Golongan A,B
- O -
darah O, AB
KIMIA DARAH

10
 Gula darah
<110 92 mg/dl Normal
sewaktu
SGOT L: 6-25/P:6-21 35 u/l Tinggi
SGPT L: 4-30/P: 4-20 22 u/l Tinggi
Ureum 10-50 52 mg/dl Tinggi
Kreatinin 0,7 -1,4 2,3 mg/dl Tinggi
Albumin 3,0-6,0 5,2 g/dl Normal
SEROLOGI
HbsAg - - - -

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax pada tanggal 06 oktober 2018

- Oedema pulmo
- Cardiomegali
- Diafragma dekstra letak tinggi, suspect ec hepatomegaly

VI. TERAPI MEDIS

Golongan
Hari/T Fungsi dan
Jenis Terapi Dosis dan
gl farmakologi
kandungan
Senin Cairan IV :
8/10/1 - RL 10 tpm Kristaloid Untuk mengganti
8 cairan yang
hilang

Obat Peroral :
- Sucralfat 3x1 Obat untuk Obat untuk usus
syirup tukak dan gastritis
duodenum
Obat Parenteral :
- Furosemide 20 mg/ Diuretik Mengatasi
8 jam penumpukan
cairan dan
pembengkakan
pada tubuh

11
 - Pantoprazol 1A/ 24 Penghambat Mengobati dan
jam pompa mencegah tukak
proton lambung,
meredakan gejala
nyeri ulu hati saat
terjadi refluks
asam
- Cefotaksim Antibiotik Untuk mengobati
golongan infeksi serius
sefalosporin akibat bakteri

ANALISA DATA
Nama : Tn. S No. CM : 0501xx
Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis: CHF
Hari/ Tgl/
No Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1 Senin DS : Penurunan Perubahan
08/10/18 - Keluarga curah jantung preload,
mengatakan pasien afterload,
16.45 WIB sesak nafas frekuensi
- Keluarga jantung,
mengatakan kedua irama
kaki pasien bengkak jantung,
- Keluarga kotraktilitas
mengatakan pasien dan volume
keringat dingin sekuncup.

DO :

12
 - Tampak edema pada
kedua kaki klien
- Akral teraba dingin
- CRT >2 detik
- Nadi teraba cepat
tetapi lemah
- Klien tampak gelisah
dan cemas
- Warna kulit klien
tampak pucat
- Klien tampak
keringat dingin

2 11.00 DS : Ketidakefektifa Sindrom

- Keluarga n pola napas hipoventilasi
mengatakan pasien
sesak nafas
DO :
- Klien tampak sesak
nafas (frekuensi
pernafasan
36x/menit)
- Penggunaan otot
bantu nafas (+)
3 11.45 wib DS : Kelebihan Gangguan
- Keluarga volume cairan mekanisme
mengatakan kedua regulasi
kaki pasien bengkak
DO :
- Tampak edema pada

13
 kedua kaki klien
- Warna kulit tampak
pucat
- Turgor kulit
menurun
- CRT >2 detik
- Akral teraba dingin
- Klien tampak gelisah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan preload,
afterload, frekuensi jantung, irama jantung, kotraktilitas dan volume
sekuncup.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : TN. S No. CM : 0920xx

Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis: CHF
No
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Dx
Senin 08 1 NOC : Cardiac Care :
oktober o Cardiac Pump 1. Monitor status
2018 effectiveness kardiovaskuler
o Circulation Status 2. Monitor status
o Vital Sign Status pernafasan yang

Setelah dilakukan tindakan menandakan gagal

keperawatan selama 2x24 jantung.

14
jam,masalah penurunan 3. Lakukan penilaian
curah jantung berkurang. komprehensif pada
Kriteria Hasil: sirkulasi perifer (misal :
a. Tanda Vital dalam cek nadi perifer,
rentang normal edema, pengisian ulang
(Tekanan darah, Nadi, kapiler, warna dan suhu
respirasi) ekstremitas) secara
b. Dapat mentoleransi rutin
aktivitas, tidak ada 4. Instruksikan pasien
kelelahan tentang pentingnya
c. Tidak ada edema untuk segera
paru, perifer, dan melaporkan bila
tidak ada asites merasakan nyeri dada.
d. Tidak ada penurunan 5. Evaluasi adanya nyeri
kesadaran dada (intensitas,lokasi,
durasi)
6. Catat adanya tanda dan
gejala penurunan
cardiac putput
7. Laksanakan terapi
dokter.
Vital Sign Monitoring:
1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor kualitas dari
nadi
4. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
5. Monitor suhu, warna,

15
 dan kelembaban kulit
6. Monitor sianosis
perifer

2 NOC : NIC :
o Respiratory status : Manajemen jalan nafas
Ventilation dan terapi oksigen :
o Respiratory status : 1. Monitor vital sign
Airway patency 2. Monitor respirasi dan
o Vital sign Status status O2

Setelah dilakukan tindakan 3. Pertahankan jalan nafas

keperawatan selama 2x24 yang paten

jam,pasien menunjukan 4. Posisikan pasien

keefektifan pola napas, setengah duduk atau

dibuktikan dengan : semifowler untuk

Kriteria Hasil : memaksimalkan

a. Mendemonstrasikan ventilasi

batuk efektif dan 5. Observasi adanya tanda

suara nafas yang tanda hipoventilasi

bersih, tidak ada 6. Auskultasi suara nafas,

sianosis dan dyspneu catat adanya suara

(mampu tambahan/berikan

mengeluarkan bronkodilator

sputum, mampu 7. Informasikan pada

bernafas dengan pasien dan keluarga

mudah) tentang teknik relaksasi

b. Menunjukkan jalan untuk memperbaiki

nafas yang paten pola nafas

(klien tidak merasa 8. Ajarkan bagaimana

tercekik, irama nafas, batuk secara efektif

frekuensi pernafasan 9. Laksanakan terapi

16
 dalam rentang normal, oksigen sesuai perintah
tidak ada suara nafas dokter.
abnormal)
c. Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
3 NOC : Fluid Management :
o Electrolit and acid 1. Monitor vital sign
base balance 2. Monitor tanda dan
o Fluid balance gejala dari odema
Setelah dilakukan tindakan 3. Kaji lokasi dan luas
keperawatan selama 2x24 edema
jam menit, masalah 4. Berikan diuretik sesuai
kelebihan volume cairan intruksi
berkurang. 5. Laksanakan terapi
Kriteria Hasil: dokter.
a. Terbebas dari edema
b. Memelihara tekanan
vena sentral, tekanan
kapiler paru, output
jantung dan vital sign
dalam batas normal
c. Terbebas dari
kelelahan, kecemasan
atau kebingungan

17
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.T No.CM : 0920xx

Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis: CHF
Hari/Tgl/ No
Implementasi Respon Ttd
Jam Dx
Selasa, 1 Melaksanakan terapi dokter S :
09/oktober sesuai intruksi : -
2018 Oral : O:
16.00 - Sucralfat syirup Pasien kooferatif
Parenteral : -
- Inj. Furosemide
- Inj. Pantoprazole
Inj.Cefoperazone
Memonitor vital sign,
warnadan kelembaban kulit
pernafasan tiap 1 Jam.
16.25 1 Melakukan penilaian S :
komprehensif pada sirkulasi - Keluarga mengatakan
perifer (nadi perifer, edema, kedua kakinya
pengisian ulang kapiler, bengkak.
warna dan suhu ekstremitas) O:
secara rutin tiap 1 jam. - Nadi teraba cepat tetapi
lemah
- Tampak edema pada
kaki

18
 - CRT >2 detik
- Warna kulit tampak
pucat
- Suhu ektremitas bawah
teraba dingin
16.27 1 Mencatat adanya tanda dan S :
gejala penurunan cardiac -
putput O:
- Tidak tampak adanya
tanda dan gejala
penurunan cardiac
output.
17.00 1 - Memonitor vital sign, S :
warnadan kelembaban -
kulit pernafasan tiap 1 O :
Jam. - TD : 100/ 80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36,50C
- Pernafasan : 36x/menit
- Warna kulit tampak
pucat
- Kulit teraba dingin dan
turgor kulit menurun
17.15 2 Memonitor respirasi dan S :
status O2 tiap 1 jam dan . -
O:
- RR : 22x/menit
- Saturasi O2 : 97%
- Sesak nafas klien
tampak berkurang.
17.30 2 Mempertahankan kepatenan S :
jalan nafas. -

19
 S:
- Jalan nafas klien
tampak adekuat
18.45 2 Memberikan posisi Head up S :
atau semi fowler pada - Keluarga mengatakan
pasien untuk bersedia diatur posisi
memaksimalkan ventilasi - Keluarga mengatakan
pasien tampak lebih
nyaman dan sesaknya
berkurang.
O:
- Klien tampak lebih
nyaman dari posisi
sebelumnya dan
sesaknya berkurang.
19.20 2 Melaksanakan terapi S :
oksigen sesuai perintah - Keluarga mengatakan
dokter. bersedia diberikan
- Memberikan oksigen oksigen pada pasien
menggunakan sungkup O :
Non-Rebreathing dengan - Klien diberikan
aliran 8 L/menit oksigen dengan
sungkup Non-
Rebreathing 8 L/menit.
- Sesak nafas klien
tampak berkurang
- Saturasi O2 meningkat
dari 88% menjadi 97%
19.45 3 Mengkaji lokasi dan luas S :
edema - Keluarga mengatakan
kedua kaki pasien
bengkak

20
 O:
- Tampak oedema pada
ektremitas bawah dari
lutut hingga jari kaki
20.00 3 Melaksanakan terapi S :
dokter : - Keluarga mengatakan
- Inj. Furosemide bersedia di berikan obat
melalui
intravena/intraselang
pada pasien
O:
- Obat masuk melalui
intraselang pada infus
pasien.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny.T No.CM : 0920xx

Umur : 65 Tahun Diagnosa Medis: CHF
Hari/Tgl/ No
Implementasi Respon Ttd
Jam Dx
rabu 1 Melaksanakan terapi dokter S :
10/oktober sesuai intruksi : -
2018 Oral : O:
16.00 - Sucralfat syirup Pasien kooferatif
Parenteral : -
- Inj. Furosemide
- Inj. Pantoprazole
Inj.Cefoperazone
Memonitor vital sign,
warnadan kelembaban kulit
pernafasan tiap 1 Jam.

21
16.25 1 Melakukan penilaian S :
komprehensif pada sirkulasi - Keluarga mengatakan
perifer (nadi perifer, edema, kedua kakinya
pengisian ulang kapiler, bengkak.
warna dan suhu ekstremitas) O:
secara rutin tiap 1 jam. - Nadi teraba cepat tetapi
lemah
- Tampak edema pada
kaki
- CRT >2 detik
- Warna kulit tampak
pucat
- Suhu ektremitas bawah
teraba dingin
16.27 1 Mencatat adanya tanda dan S :
gejala penurunan cardiac -
putput O:
- Tidak tampak adanya
tanda dan gejala
penurunan cardiac
output.
17.00 1 - Memonitor vital sign, S :
warnadan kelembaban -
kulit pernafasan tiap 1 O :
Jam. - TD : 100/ 80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36,50C
- Pernafasan : 36x/menit
- Warna kulit tampak
pucat
- Kulit teraba dingin dan

22
 turgor kulit menurun
17.15 2 Memonitor respirasi dan S :
status O2 tiap 1 jam dan . -
O:
- RR : 22x/menit
- Saturasi O2 : 97%
- Sesak nafas klien
tampak berkurang.
17.30 2 Mempertahankan kepatenan S :
jalan nafas. -
S:
- Jalan nafas klien
tampak adekuat
18.45 2 Memberikan posisi Head up S :
atau semi fowler pada - Keluarga mengatakan
pasien untuk bersedia diatur posisi
memaksimalkan ventilasi - Keluarga mengatakan
pasien tampak lebih
nyaman dan sesaknya
berkurang.
O:
- Klien tampak lebih
nyaman dari posisi
sebelumnya dan
sesaknya berkurang.
19.20 2 Melaksanakan terapi S :
oksigen sesuai perintah - Keluarga mengatakan
dokter. bersedia diberikan
- Memberikan oksigen oksigen pada pasien
menggunakan sungkup O :
Non-Rebreathing dengan - Klien diberikan
aliran 8 L/menit oksigen dengan

23
 sungkup Non-
Rebreathing 8 L/menit.
- Sesak nafas klien
tampak berkurang
- Saturasi O2 meningkat
dari 88% menjadi 97%
19.45 3 Mengkaji lokasi dan luas S :
edema - Keluarga mengatakan
kedua kaki pasien
bengkak
O:
- Tampak oedema pada
ektremitas bawah dari
lutut hingga jari kaki
20.00 3 Melaksanakan terapi S :
dokter : - Keluarga mengatakan
- Inj. Furosemide bersedia di berikan obat
melalui
intravena/intraselang
pada pasien
O:
- Obat masuk melalui
intraselang pada infus
pasien.

EVALUASI
Nama : Tn. S No. CM : 0920xx
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis: CHF
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Selasa, S: -
09 oktober 2018 O:
- Klien tampak tertidur

24
 20.00 WIB - Kesadaran klien composmentis
- Klien tampak sesaknya berkurang
- TTV klien :
TD : 108/95 mmHg
N : 101x/menit
S : 36,80C
RR : 21x/menit
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi
sebagian
- Tekanan darah naik dari 100/90 mmHg
menjadi 108/95 mmHg
- Frekuensi nafas berkurang dari
36x/menit menjadi 21x/menit
P : Intervensi dilanjutkan
- Intervensi No 1-7
2 20.15 WIB S:
- Klien mengatakan sesak nafasnya
berkurang
O:
- Retraksi dinding dada berkurang
- Penggunaan otot bantu nafas berkurang
- Nafas cuping hidung tidak ada
- Frekuensi pernafasan : 21x/menit
A:
- Masalah ketidakefektifan pola nafas
teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Intervensi No 1-9
3 13.45 WIB S:
- Klien mengatakan kedua kakinya masih

25
 bengkak
O:
- Masih tampak edema pada kedua kaki
klien
A : Masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Intervensi No 1-5

EVALUASI
Nama : Tn. S No. CM : 0920xx
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis: CHF
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Selasa, S: -
09 oktober 2018 O:
- Klien tampak tertidur
14.00 WIB - Kesadaran klien composmentis
- Klien tampak sesaknya berkurang
- TTV klien :
TD : 120/89 mmHg
N : 101x/menit
S : 36,80C
RR : 21x/menit
A : Masalah penurunan curah jantung teratasi
sebagian
- Tekanan darah menurun dari 108/95

26
 mmHg menjadi 120/89 mmHg
- Frekuensi nafas berkurang dari
36x/menit menjadi 21x/menit
P : Intervensi dilanjutkan
- Intervensi No 1-7
2 14.15 WIB S:
- Klien mengatakan sesak nafasnya
berkurang
O:
- Retraksi dinding dada berkurang
- Penggunaan otot bantu nafas berkurang
- Nafas cuping hidung tidak ada
- Frekuensi pernafasan : 21x/menit
A:
- Masalah ketidakefektifan pola nafas
teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan
Intervensi No 1-9
3 14.45 WIB S:
- Klien mengatakan kedua kakinya masih
bengkak
O:
- Masih tampak edema pada kedua kaki
klien
A : Masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Intervensi No 1-5

27