LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN
DIAGNOSA CHEST PAIN
DI RUANG IGD
RSUD TUGUREJO SEMARANG

DisusunOleh :

Amelia Sabili Dintya Islami

P1337420116075

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN
DIAGNOSA CHEST PAIN
DI RUANG IGD
RSUD TUGUREJO SEMARANG

Telah Disahkan
Hari dan Tanggal :

Penyusun

(Amelia Sabili Dintya Islami)

Menyetujui,

Pembimbing CI Pembimbing Akademik

( ) ( )
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

RUANG : IGD No. RM : 572745

Pengkajian dilakukan pada hari : Kamis, 28 Februari 2019 pukul 23 : 43

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. R
2. Umur : 52 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Alamat : Mijen RT 01/I Merbuh Singorojo Kendal
5. Status perkawinan : Menikah
6. Agama : Islam
7. Cara masuk : Melalui IGD (diantar keluarga)

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status jalan napas (airway)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas berupa sekret dan klien tidak terpasang ETT
2. Status pernapasan (breathing)
Pola nafas tidak teratur, irama pernafasan irreguler, terdapat suara wheezing, frekuensi
pernafasan 28 x/menit, klien menggunakan alat bantu pernafasan berupa nasal kanul 3
liter / menit
3. Status sirkulasi (circulation)
Tekanan darah 103/56 mmHg, nadi 83 x/menit, CRT ≤ 2 detik, tidak terdapat edema
dibagian ekstremitas.
4. Disability (fungsi persyarafan)
Kesadaran composmentis, GCS (E : 4, M : 6, V : 5 ; GCS total = 15)
5. Eksposure
Tidak terdapat jejas pada bagian ekstremitas, Suhu : 36,40C, tidak terdapat fraktur
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari : klien
2. Keluhan utama :Nyeri dada sebelah kiri sudah 1 minggu seperti
ditusuk – tusuk, sesak nafas dan lemas.
3. Riwayat keperawatan sekarang :Klien mengatakan datang ke IGD RSUD Tugurejo
diantar oleh keluarga dengan keluhan Nyeri dada sebelah kiri sudah 1 minggu seperti
ditusuk – tusuk, sesak nafas dan lemas.
4. Riwayat keperawatan dahulu :Klien mengatakan, sebelumnya klien tidak pernah
mengalami sakit seperti yang klien alami saat ini.
5. Riwayat kesehatan keluarga : Klien mengatakan, dari anggota keluarganya,
tidak ada yang menderita penyakit seperti yang klien alami dan tidak ada yang
menderita penyakit keturunan seperti DM, HT serta jantung.
B. PENGKAJIAN FISIK
SYSTEM PERNAFASAN
Klien memiliki bentuk dada simetris, dan klien tidak batuk, tidak ada sputum,
klien tidak terpasang ETT dan ventilator pada trakea.
Frekwensi pola nafas 28x/menit, pola nafas tidak teratur, pasien menggunakan
alat bantu pernafasan berupa nasal kanul 3 liter/ menit.

SYSTEM CARDIOVASKULER

Pasien memiliki frekuensi HR 120 x/menit, tekanan darah 189/135 mmHg

SYSTEM PERSARAFAN

Kesadaran : pasien memiliki kesadaran composmentis , GCS (E : 4, M : 6, V : 5,

GCS total = 15), klien tidak mengalami kejang, reflek klien baik, dan koordinasi gerak
klien baik
SYSTEM PENGINDRAAN

1. Penglihatan
Bentuk normal, diameter pupil 2/2mm (isokor), reflek cahaya positif, klien tidak
buta warna, gerakan bola mata normal, lapang pandang normal
2. Penciuman (hidung)
Bentuk simetris, tidak ada kelainan seperti pembesaran polip
3. Pendengaran
Aurikel normal, tidak terdapat otoerrhoe, tidak terdapat tinitus, tidak terdapat
gangguan pendengaran.

SYSTEM PERKEMIHAN
Klien tidak terpasang kateter, BAK 6 kali/hari dengan warna kuning bening, bau
khas urin, BAB 1 kali/hari dengan warna kuning kecoklatan bau khas feses.

SYSTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Klien tidak terdapat stomatitis dimulutnya, mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis,
mulut bersih, lidah tidak kotor dan bau, gigi bersih, lidah simetris.
b. Abdominal
Bentuk perut supel, klien tidak asites, klien tidak flatus saat dikaji.
c. Bowel
Klien BAB 1 x / hari, konsistensi lembek dengan warna kuning kecoklatan dan bau
yang khas, tidak colostomy dan wasir, klien juga tidak menggunakan obat pencahar,
serta klien tidak menggunakan lavemen dan scorsteen.

SYSTEM MUSKULOSKELETAL

Klien tidak terdapat fraktur, tidak memiliki gangguan patologis muskuloskletal

seperti, fraktur, dislokasi, haematom, lordosis, scoliosis dan kiposis.
 SYSTEM INTEGUMEN

Kulit berwarna sawo matang, tidak ada sianosis , akral hangat, turgor kulit elastis,
CRT kurang dari 2 detik, tidak ada perdarahan, klien tidak terdapat jejas maupun lesi.

SYSTEM REPRODUKSI

Klien berjenis kelamin perempuan , bentuk kelamin norma dan bersih.

SYSTEM ENDOCRIN
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
Sinus tachycardia with occasional premature ventricular complexes inferior infarct,
age undetermined abnormal ECG

D. PROGRAM TERAPHY
Injeksi :
1. Infus RL 20 tpm
2. Ketorolac 1 x 30mg
3. Ranitidin 1 x1gram
 DAFTAR MASALAH

Tanggal Ttd
NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Keperawatan
teratasi perawat
1 28/02/2019 S : pasien mengatakan Ketidakefektifan pola
pukul 11: 50 Sesak nafas sudah 1 nafas b.d hyperventilasi
minggu dan lemas
O:
 Klien tampak sesak
nafas
 Klien tampak lemas
 RR : 28x/menit
 Terpasang oksigen
nasal kanul 3
liter/menit

2 28/02/2019 S : klien mengatakan Nyeri akut b.d agen

pukul 11: 52 nyeri dada sebelah kiri cedera biologis
sudah 1 minggu
O:
 Klien ampak
menahan rasa akit
dan ekspresi
wajah meringis,
P :saat aktivitas
Q : seperti ditusuk
-tusuk
R : dada sebelah kiri
S:5
T : hilang timbul

RENCANA KEPERAWATAN
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria TTD
NO Tanggal / jam Intervensi
Keperawatan Hasil Perawat
1 28/02/2019 Ketidak Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien
pukul 11: 55 efektifan pola tindakan untuk
nafas keperawatan selama memaksimalkan
berhubungan 1 x 60 menit Pasien ventilasi
dengan menunjukan ke 2. Identifikasi
hyperventilasi efektifan pola napas. pasien perlunya
pemasangan alat
KriteriaHasil :
bantu pernafasan
1. Memiliki RR buatan
dalam batas 3. Monitor
normal respirasi dan
2. Memiliki dada status O2
yang 4. Monitor aliran
mengembang oksigenasi
secara simetris
3. Dapat bernafas
dengan mudah
4. Tidak
menggunakan
otot-otot
tambahan dalam
bernafas
5. Tidak mengalami
dispnea

2 28/02/2019 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan

pukul 11: 56 agen cedera tindakan nyeri klien
 biologis keperawatan selama dengan
1x 60 menit nyeri menggunakan
dapat berkurang PQRST
2. Ajarkan klien
Kriteria Hasil:
teknik relaksasi
1. Klien nafas dalam
mengatakan nyeri untuk
yang dirasakan mengurangi
berkurang nyeri
3. Lakukan
2. Klien dapat
Pemeriksaan
melakukan tehnik
EKG
relaksasi secara
mandiri

3. Klien tampak
tenang

TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tindakan Ttd
Tanggal / jam Respon
Keperawatan Keperawatan Perawat
1 28/02/2019 1. Memposisikan DS : pasien mengatakan
pukul 23: 57 pasien untuk Sesak nafas sudah 1
memaksimalkan minggu dan lemas
ventilasi
DO :
 RR : 24 x/menit
 Klien tampak nyaman
saat diatur posisi semi
fowler

Pukul 23: 58 2. Mengidentifikasi DS : klien mengatakan

pasien perlunya sesaknya berkurang
pemasangan alat setelah diberi O2
bantu pernafasan
buatan DO :
 Setelah diberi O2
dengan
menggunakanasal
kanul 5 liter / menit
nafas klien tampak
mulai regular
 RR : 24 x/menit

Pukul 23: 59 3. Memonitor DS : klien mengatakan

respirasi dan status sesak sudah mulai
 O2 berkurang

DO :
 Pola nafas klien
tampak mulai
regular
 RR : 24 x/menit

Pukul 00:00 4. Memonitor aliran DS:

oksigenasi klien mengatakan
setelah diberi O2
nafasnya mulai
membaik (sesak
berkurang)

DO :
Oksigen berfungsi
dengan baik dan lancar

2 27/02/2019 1. Mengkaji keluhan DS : klien mengatakan

Pukul 00:03 nyeri klien dengan nyeri dada sebelah kiri
menggunakan sudah 1 minggu
PQRST DO:
 Klien tampak lemas
 Klien tampak meringis
P : saat aktivitas
Q : seperti ditusuk
-tusuk
2. Mengajarkan klien R : dada sebelah kiri
teknik relaksasi S:6
Pukul 00:05 nafas dalam untuk T : hilang timbul
 mengurangi nyeri DS : Klien mengatakan
bersedia saat diajarkan
teknik relaksasi nafas
dalam
3. Melakukan DO : Klien tampak lebih
Pemeriksaan EKG nyaman

DS : Klien mengatakan
bersedia untuk
Pukul 00:10 dilakukan perekaman
jantung
DO : Klien tampak lebih
nyaman dan tenang

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
Tanggal / jam Catatan keperawatan (SOAP) Ttd Perawat
Keperawatan
27/02/2019 Ketidak S : pasien mengatakan Sesak nafas sudah 1
Pukul 08.00 efektifan pola minggu dan lemas
nafas O:
berhubungan Klien tampak sesak nafas
dengan Klien tampak lemas
hyperventilasi RR : 24 x/menit
Terpasang oksigen nasal kanul 3
liter/menit
A : Masalah Belum Teratasi
P :Lanjutkan Intervensi

27/02/2019 Nyeri akut b.d S : klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
Pukul 08.00 agen cedera sudah 1 minggu
biologis O:
 Klien ampak menahan rasa akit dan
ekspresi wajah meringis,
P :saat aktivitas
Q : seperti ditusuk -tusuk
R : dada sebelah kiri
S:5
T : hilang timbul
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan intervensi