ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M
DENGAN DIAGNOSA POST OP LAPARATOMI
DI RUANG LAVENDER RSUD SULTAN FATAH DEMAK

Disusun Oleh :
1. ANISA ULFATIN N (2204008)
2. AZHARUN NUR (2204013)
3. DIAN MA’RIFATUL M (2204019)
4. EGA DWI ANGGRAINI (2204024)
5. EKA HARYANTI (2204025)
6. IRMA OKTAVIA A (2204037)
7. KHOFIFAH NUR AINI (2204038)
8. NURUS SOBIKHATUL L (2204055)

PRAKTIK KLINIK ILMU KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS AN NUUR
PURWODADI
2023
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari jumat tanggal 31 Maret 2023 di ruang
Lavender RSUD SULTAN FATAH DEMAK secara Autoanamnesa dan
Alloanamnesa.
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 71 Tahun
Alamat : Meranggen Demak
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 29 Maret 2023
No. Register : RGXXXXX
Dx. Masuk : Obs. Abdominal pain a.c susp ileus dd peritonitis
pneumopertoneum
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 29 Tahun
Alamat : Meranggen Demak
Agama : Islam
Hub. Dengan Klien : Cucu

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengeruh nyeri perut pada tanggal 28 maret 2023, sulit untuk BAB
dan kentut. 2 hari yang lalu klien mengeluh BAB hitam sedikit- sedikit.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan perutnya sakit pada tgl 28 maret, klien mengeluh sulit
untuk BAB, kentut dan 2 hari yang lalu BAB hitam sedikit-sedikit.
Karena nyeri perut yang tidak tertahankan yaitu skala 5 (nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan berdenyut) klien di bawa ke RSUD Sultan fatah oleh
cucunya untuk mendapatkan perawatan. Saat sampai di IGD jam 06:31
WIB klien nampak lemas, nampak mual, tidak muntah dan memegang
perutnya . saat dikaji TTV pasien yaitu TD: 136/75 mmHg, HR: 120
x/menit, RR: 22 x/menit, suhu: 37,6 ℃ dan SpO2: 96%. Selama di IGD
klien mendapat program terapi infus RL 20tpm, injeksi ondansentron
4mg/8jam, injeksi omeprazole 40mg/12jam, infuse paracetamol
500mg/8jam, klien terpasang kanul 3lpm dan terpasang NGT. Lalu klien
di pindahkan keruang lavender jam 08:20 WIB dengan TD: 122/88
mmHg, HR: 88 x/menit, RR: 21 x/menit, suhu: 36 ℃ dan SpO 2: 98%
menggunakan kanul 3lpm. Klien saat dikaji diruang lavender dengan
keadaan baik lalu klien di puasakan dengan NGT di alirkan, lalu klien di
berikan infus 2 jalur, yaitu jalur 1infus kaen 3b 20tpm dan jalur 2 infus
RL 30tpm. Klien mendapatkan injeksi ceftriaxon 1x2gr, metronodazole
3x500mg, injeksi omeprazole 1x40mg dan dapat extra infus paracetamol
jika suhu lebih dari 38℃. Jam 14.00 klien dipindahkan ke ruang IBS
untuk mendapatkan procedure bedah laparatomi dengan TTV yaitu TD:
123/78 mmHg, HR: 76 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu: 36 ℃, SpO 2: 99%
dan skor nyeri: 4. Lalu jam 15. 30 klien selesai di operasi klien di
pindahkan keruang ICU. Pada tanggal 31 maret 2023 klien dipindahkan
kembali keruang lavender pada jam 10:27 WIB karena kondisi klien
sudah tidak membutuhkan perawatan intensif. Saat sampai dirung
lavender pasien kesadaran composmentis terpasang DC, NGT dan tidak
menggunakan alat bantu pernafasan lagi. Untuk TTV yaitu TD: 194/88
mmHg, HR: 89 x/menit, RR: 19 x/menit, suhu: 36,5 ℃, SpO 2: 99% dan
skor nyeri: 3. Lalu klien di kaji oleh kelompok pada jam 11.00 dengan
TTV yaitu TD: 184/83 mmHg, HR: 87 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu:
36,6 ℃, SpO2: 99% dan skor nyeri: 3. Klien masih mengeluh nyeri pada
bagian yg di operasi,klien nampak lemas hanya berbaring di tempat tidur,
keadaan luka bersih tidak terdapat pes, luka kering, kasa nampak bersih
dan daerah sekitar luka nampak kemerahan. Klien terpasang NGT dan
DC.
 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga memiliki penyakit hipertensi yaitu anak klien.
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Pola Persepsi Dan Manajement Kesehata
Sebelum sakit: klien mengatakan jarang memeriksakan kondisi kesehatan
jika belum parah
Saat sakit: klien memahami penyakit yang dialami setelah dijelaskan oleh
dokter
2. Pola Nutrisi Dan Metabolik
Sebelum sakit: klien mengatakan tidak memiliki pantangan dengan
makanan
Saat sakit: klien nampak terpasang NGT
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: klien BAB dan BAK secara mandiri BAB 1-2 kali dan
BAK 3-4 kali
Saat sakit: klien belum BAB dan BAK menggunakan DC.
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
Sebelum sakit: klien beraktivitas secara mandiri dan melakukan adl secara
mandiri
5. Saat sakit: klien mengatakan hanya bias berbaring ditempat tidur karena
masih nyeri luka post laparatomi
P: luka jahitan pada perut
Q: nyeri nyut-nyutan
R: nyeri pada bagian post laparatomi yaitu perut bagian tengah dengan
panjang jahitan sekitar 7cm
S: skala 3
T: nyeri hilang timbul
 6. Pola Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit: klien tidur siang 1-2 jam dan malam 7 jam
Saat sakit: klien mengatakan sulit tidur karena tidak nyaman dengan nyeri
yang dirasakan dan tidak nyaman tidur di rumah sakit.
7. Pola Kognitif Dan Persepsi Sensori
Sebelum sakit: klien dapat berkomunikasi dengan normal
Saat sakit: klien nampak lemas dan terkadang nampak meringis menahan
sakit.
8. Pola Konsep Diri
Sebelum sakit: klien mampu mengungkapkan perasaan di dalam hatinya.
Saat sakit: klien mampu mengungkapkan perasaaan dalam hatinya.
9. Pola Peran Dan Hubungan
Sebelum sakit: klien sering bersilaturahmi dengan keluarga dan tetangga
Saat sakit: banyak keluarga yang datang dan menjenguk klien
10. Pola Hubungan Seksual
Sebelum sakit: klien tidak mengalami gangguan dalam hubungan seksual
Saat sakit: klien tidak melakukan hubungan seksual karena sakit
11. Pola Mekanisme Koping
Sebelum sakit: klien mengatkan sebelum sakit tidak pernah mengalami
setres dan mampu untuk mengambil keputusan
Saat sakit: klien merasa tidak nyaman dengan keadaan saat ini.
12. Pola Kepercayaan
Sebelum sakit: klien beribadah 5 waktu secara mandiri
Saat sakit: klien beribadah dibantu keluarga.
13. Pola Personal Hygine
Sebelum sakit: klien mandi 2kali sehari dang anti baju 2kali sehari
Saat sakit: klien tidak mandi selama sakit, kulit klien nampak kering,
klien nampak tidak menggunakan baju dan kulit nampak kotor lengket.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum:
a. Keadaan umu: klien nampak lemas
 b. Kesadaran composmentis
c. GCS: 15, E: 4 M: 6 V:5
2. Tanda-tanda vital
a. TD: 184/83 mmHg
b. HR: 87 x/menit
c. RR: 20 x/menit
d. suhu: 36,6 ℃
e. SpO2: 99%
3. Tinggi badan: 156 cm
Berat Badan: 54 Kg
4. Head to toe
a. Kepala: simetris, tidak ada lesi, rambut pendek, berwarna hitam
bercampur putih uban.
b. Mulut: simetris, tidak ada sariawan, gigi klien bagian belakang hilang
2, terdapat bau mulut dan gigi nampak kuning.
c. Mata: klien mengatkan tidak menggunakan alat bantu penglihatan
namun jika melihat dekat nampak buram, konjungtiva tidak anemis,
respon pupil terhadap cahaya ada dan ukuran pupil normal.
d. Hidung: klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung dan hidung nampa sedikit kotor.
e. Telinga: klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran dan terdapat
secret sedikit.
f. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Dada
1) Paru-paru
Inspeksi: simetris kanan kiri
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler
2) Jantung
Inspeksi: simetris kanan kiri
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi: bunyi pekak
Auskultasi: terdengar bunyi lup dup jantung
3) Abdomen
Inspeksi: simetris kanan kiri dan terdapat luka jahit sekitar 7cm
Auskultasi: peristaltic usus 18x/menit
Perkusi: bunyi timpani
Palpasi: terdapat nyeri tekan karena ada luka post op
h. Genetalia
Terpasang DC dan klien menggunakan pampers.
i. Anus: tidak terdapat benjolan pada anus
j. Ekstermitas
1) Superior dapat beraktifitas dengan normal namun klien belum bisa
duduk, masih lemas dan terdapat luka jahitan post op sekitar 7cm.
2) Inferior: dapat beraktivitas dengan normal namun klien masih
lemas dan terpasang DC.
k. Kuku dan Kulit: warna kulit sawo matang, kulit kering, kulit nampak
kotor, tugor kulit <3detik, kuku nampak kotor dan sedikit panjang.
Bagian perut terdapat jahitan post op sekitar 7cm.
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorum
2. Terapi obat
3. Pemeriksaan Penunjang
F. Nursing Care Plan
1. Analisa Data
Hari/Tgl Analisa Data Etiologi Diagnosa
31/3/ 2023 DS: Efek Prosedure Resiko infeksi
11.00 WIB DO: Invasif (D.0142)
- Terdapat balutan luka
pada bagian perut klien
dengan keadaan
 balutan luka kering,
tidak terdapat pes dan
daerah sekitar luka
nampak memerah
- Klien nampak lemas
- Luka jahitan kurang
lebih 7cm
- Post laparatomi
- TTV:
a. TD: 184/83 mmHg
b. HR: 87 x/menit
c. RR: 20 x/menit
d. suhu: 36,6 ℃
e. SpO2: 99%

31/3/ 2023 DS: Agen Nyeri akut

11.00 WIB - Klien mengatakan Pencedera
masih nyeri di perutnya Fisik
setelah di operasi
- P: luka jahitan pada
perut
Q: nyeri nyut-nyutan
R: nyeri pada bagian
post laparatomi yaitu
perut bagian tengah
dengan panjang jahitan
sekitar 7cm
S: skala 3
T: nyeri hilang timbul
DO:
- Klien nampak lemas
 - luka jahitan post op
sekitar 7cm
- perban bersih tidak
terdapat pes.
- Luka kering dan daerah
sekitar luka merah
- TTV:
a. TD: 184/83 mmHg
b. HR: 87 x/menit
c. RR: 20 x/menit
d. suhu: 36,6 ℃
e. SpO2: 99%
31/3/ 2023 kelemahan Defisit
11.00 WIB fisik perawatan diri
(D.0109)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi b.d efek procedure invasive (D.0142)
b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
c. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik (D.0109)
3. Intervensi Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan