ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI
Hari/Tanggal : Selasa, 25 Januari 2021
Jam : 10.00
Pengkaji : Rahwati
Ruang : Mamminasa Baji
1. Identitas Pasien
a. Klien
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : PNS
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Jl.Makmur dg. Sitakka, Maros
No.Rekam Medis : 379002
Diagnostik Medis : Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 62 Tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pensiunan ABRI
Alamat : Jl.Makmur dg. Sitakka, Maros

2. Riwayat Keperawatan
a. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama : Sesak Nafas
2. Kronologi penyakit saat ini : Klien mengeluh sesak nafas sejak 5
hari yang lalu disertai batuk tidak berdahak. Keluarga klien
mengatakan klien tampak susah tidur.
 3. Pengaruh penyakit terhadap klien : Pasien tidak dapat melakukan
aktivitas sendiri, pasien lebih banyak beraktivitas di atas tempat
tidur dan kebutuhannya dibantu oleh keluarganya.
4. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : Pasien
berharap bisa segera sembuh dan dapat kembali ke rumah

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Klien
: Garis Keturunan
: Garis Perkawinan
Klien mengatakan anak kedua dari 3 bersaudara. Klien mengatakan
orang tuanya sudah meninggal dua-duanya. Penyebab meninggalnya
orang tua bapak dan ibu klien tidak diketahui. Klien satu rumah dengan
anaknya.
 1. Klien mengatakan klien tinggal dengan suami dan ketiga anaknya.
2. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit yang serupa.
3. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit menular, anggota keluarga memiliki penyakit keturunan
hipertensi.
4. Efek yang terjadi pada keluarga apabila salah satu anggota terkena
penyakit: mencari solusi dengan mencari pengobatan di fasilitas
keseahatan yang terdekat.
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS RASA AMAN DAN NYAMAN
Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak merasakan nyeri pada
tubuhnya
Selama Sakit : Klien mengatakan tidak merasakan nyeri pada
tubuhnya hanya sesak napas.
D. AKTIFITAS ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Aktifitas
Sebelum Sakit : - Klien mengatakan sering jalan pagi
- Klien melakukan aktifitas tanpa menggunakan
alat bantu
- Klien tidak mengalami gangguan aktifitas
- Klien melakukan aktifitas dari pagi sampai
malam
Selama Sakit : - Klien tidak pernah berolahraga selama sakit
- Tampak aktifitas klien dibantu oleh keluarga
- Klien mengalami gangguan aktifitas dan hanya
berbaring saja di tempat tidur
- Aktivitas klien terganggu karena sesak napas.
b. Istirahat
Sebelum Sakit : Klien mengatakan beristirahat sambil menonton tv
Selama Sakit : Klien Mengatakan hanya berbaring ditempat tidur
 c. Tidur
Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidur mulai jam 09.00 malam
dan bangun jam 06.00 pagi.
Selama Sakit : Klien mengalami gangguan tidur apabila sesak
nafas timbul pada malam hari atau saat tidur. Klien
tampak terjaga dan gelisah.
Klien tidak memiliki riwayat pembedahan.
E. CAIRAN
Sebelum Sakit : Klien mengatakan biasanya minum air putih
sekitar 4-5 gelas perhari
Selama Sakit : Klien mengatakan bisa menghabiskan air 1 botol
aqua besar dalam sehari
F. NUTRISI
Sebelum Sakit : Klien Mengatakan bahwa klien makan 3x/hari.
Selama Sakit : Klien mengatakan bahwa klien hanya
menghabiskan ½ makanan yang diberikan
Klien tidak memiliki riwayat alergi.
Klien tidak mengalami kesulitan menelan, tidak memakai alat
bantu makan, jumlah gigi genap, gigi tampak bersih.
G. ELIMINASI: URIN DAN FECES
Sebelum Sakit : Klien mengatakan BAB 1x/hari. Klien BAK 3-4
kali/hari
Selama Sakit : Klien mengatakan baru BAB 1x dengan
konsintensi padat berwarna coklat dan berbau khas.
Klien mengatakan BAK lancar. Tidak terpasang
kateter urine.
H. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBON DIOKSIDA
PERNAPASAN
Sebelum Sakit : Klien Mengatakan mengalami kesulitan bernapas,
mengalami sesak sejak 5 hari yang lalu, tidak
 menggunakan obat-obat dan alat bantuan
pernapasan.
Selama Sakit : Klien mengatakan sesak ataupun susah bernapas
dan kesulitan bernafas, terdengar bunyi napas
tambahan ronkhi, klien tampak mengambil posisi
duduk apabila merasakan sesak napas. Klien tampak
menggunakan alat bantu pernapasan, terpasang O2
binasal kanul 3 lpm. Klien mengatakan pernah
dirawat sebelumnya dengan riwayat penyakit yang
sama pada tahun 2019 di RS Labuan Baji.
I. KARDIOVASKULER
Sebelum Sakit : Klien mengatakan tidak mengalami kelelahan
ataupun mudah lelah dan tidak ada nyeri pada
bagian dada.
Selama Sakit : Klien mengatakan tidak ada riwayat jantung serta
tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk mengatasi
jantung.
J. PERSONAL HYGIENE
Sebelum Sakit : Klien mengatakan mandi 2x/hari dan pada saat
mandi klien kadang keramas rambut
Selama Sakit : klien mengatakan selama di rumah sakit klien di
washlap oleh keluarganya
K. Sex
Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak.
L. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Psikologi :Klien nampak kurang semangat ketika melihat
keadaannya sekarang
Sosial :Klien dijaga oleh keluarganya secara bergantian
Spiritual :klien melakukan shalat lima waktu.
3. Pemeriksaan Fisik Umum
a. KEADAAN UMUM
Kondisi Klien : Lemah
TTV : TD ( 130/70 mmHg) Nadi ( 78x/menit)
Suhu ( 36°C ), Pernapasan ( 28x/menit)
Pertumbuhan Fisik
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 53,7 kg
Keadaan kulit : Kulit berwarna kuning kecoklatan, turgor kulit
elastis.

b. PEMERIKSAAN CEPALO CAUDAL

1. Kepala
a. Bentuk normocephalic, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
b. Mata : Bentuk simetris, bersih,refleks pupil bagus,sklera
bagus, kongjungtiva normal
c. Telinga : Bentuk simetris, bersih, klien mampu mendengar
suara dengan jelas
d. Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada nyeri
e. Mulut : klien mampu berbicara, bibir tampak kering
2. Leher
Tidak tampak adanya pembesaran tiroid dan tonsil. Tidak teraba
peningkatan tekanan vena jugularis. Tidak ada nyeri menelan.
3. Dada
Tampak retraksi dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi ,
terdengar suara nafas tambahan ronkhi, dada tampak simetris, tidak
teraba ada benjolan, perkusi dinding dada terdegar bunyi tympani,
4. Abdomen
Tidak teraba distensi abdomen, tidak tampak ada bekas operasi,
tidak ada nyeri tekan, bising usus terdengar 18 x/menit
 5. Genetalia Dan Anus
Klien tidak terpasang alat bantu berkemih, tidak ada gangguan
perkemihan, dan BAK lancar. Tidak teraba penumpukan urine
pada kandung kemih.

6. Ekstremitas
a. Atas : pergerakan ekstremitas terbatas dan nampak
terpasang infus sebelah kanan. Tidak ada kelainan pada jari,
jari tangan lengkap.
b. Bawah : Tidak ada kelainan pada jari-jari kaki, jari kaki
lengkap, pergerakan ekstremitas terbatas, CRT < 3 detik.
Kekutan otot : 5 4
5 5
ROM: Aktif
Tonus otot tidak mengalami penurunan

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
 Tes Darah Rutin
Hasil Nulai rujukan
WBC 6.9 4.0-10.0
RBC 4.26 Lk 4.5-5.5
Pr 4.0-5.0
HGB 12.7 Lk 14-18
Pr 12-16
HCT 37.5 Pr 40-50
Lk 37-45
MCV 88 80-96
MCH 29.8 27-31
MCHC 33.9 32-37
PLT 233 150-400
LYM% 38.0 0.5-1.5
MXD% 10.8 1-3
 b. Foto Thoraks
HASIL:
Besar Cor: Normal
Elonjotio Aorta
Basotritis Kronis disertai influenza diparanoid

5. Terapi Yang digunakan

1. RL 20 tpm
2. Binassal Kanul 3 ltm
3. Cefriaxone 2 x 1 gr/8 jam
4. Ranitidine 2 x 1 (50 gr)/8 jam
5. Paracetamol 3 x 1 (500 mg)/8 jam
6. Ambroxol 3 x 1 (30 mg)/8 jam
7. OBH syrup 3 x 1 /8 jam

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif :
- Klien mengeluh sesak nafas sejak 5 hari yang lalu disertai batuk berdahak
- Keluarga Klien mengatakan klien susah tidur.
- Klien mengatakan sulit bernafas.
- Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya dengan riwayat penyakit
yang sama pada tahun 2019 di RS Labuan Baji.

Data Objektif :
- Klien tampak lemah
- TTV: TD 130/90 mmHg, N; 78 x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 36 0C
- Aktifitas klien tampak dibantu oleh keluarga
- Terdengar bunyi suara nafas tambahan ronkhi
- Tampak terpasang alat bantu pernafasan, binassal kanul 3 lpm
 - Tampak terpasang infus RL 20 tpm, pasien tampak mengalami
keterbatasan gerak
- Tampak retraksi dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi
- Klien tampak batuk tidak berdahak sesekali.
- Basotritis Kronis disertai influenza diparanoid
- Klien tampak terjaga dan gelisah.
- Klien tampak di washlap

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS Adanya massa dalam Pola Nafas Tidak
- Klien mengatakan paru Efektif
sesak nafas sejak 5
hari yang lalu Kerusakan membrane
- Klien mengatakan alveoli
pernah dirawat
sebelumnya dengan Gangguan pertukaran
riwayat penyakit yang gas
sama pada tahun 2019
di RS Labuan Baji. Penurunan ekspansi
- Klien mengatakan paru
susah bernafas
Sesak nafas
DO :
- Klien tampak lemah
- RR: 28 x/mnt Pola Nafas Tidak
- Tampak terpasang Efektif
alat bantu pernafasan,
binassal kanul 3 lpm
- Tampak retraksi
dinding dada saat
inspirasi dan ekspirasi
- Basotritis Kronis
disertai influenza
diparanoid
- Terdengar bunyi suara
nafas tambahan ronkhi
- Klien tampakk batuk
sesekali dan tidak
berdahak
2. DS: Sesak Nafas Gangguan Pola Tidur
- Keluarga klien
mengatakan klien Terbangun pada malam
susah tidur hari
DO:
-Klien tampak terjaga dan Tidak bias tidur/terjaga
gelisah.
-TD: 130 mmHg, N: 78 Gangguan Pola Tidur
x/mnt
3. DS: Sesak nafas Intoleransi Aktifitas
- Klien mengatakan
sesak nafas
- Klien mengatakan Penurunan suplai O2
susah bernafas
DO
- Tampak aktifitas Penuruanan ekspansi
pemenuhan dibantu paru
oleh keluarga
- Klien tampak
mengalami keterbatas Kelelahan
gerak
- Klien tampak di
washlap Intoleransi aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan
 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan O2 yang tidak adekuat
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas
3. Intoleransi aktifitas berhubugan dengan kelemahan

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

 KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak a. Respiratory status: Oxygen Theraphy
efektif berhubungan Ventlation a. Periksa mulut, hidung
dengan O2 yang Mendemonstrasikan dan secret trakea
tidak adekuat batuk efektif dan suara b. Pertahankan jalan napas
nafas yang bersih, yang paten
tidak ada sianosis dan c. Mengajarkan batuk
dyspnea (mampu efektif
mengeluarkan sputum, d. Atur peralatan
mampu bernafas oksigenasi
dengan mudah, tidak e. Monitor aliran oksigen
ada pursed lips). sesuai indikasi dan
b. Respiratory status: konsentrasi yang
Airway patency diberikan
Menunjukkan jalan f. Pertahankan posisi
napas yang paten pasien
(klien tidak merasa g. Observasi tanda-tanda
tercekik, irama napas, hipoventilasi
frekuensi napas dalam h. Monitor adanya
rentang normal, tidak kecemasan pasien
ada suara napas terhadap oksigenasi
abnormal). Vital Sign Monitoring
c. Vital sign status a. Monitor TD, nadi, suhu
Tanda-tanda vital dan RR
dalam rentang normal b. Monitor vital sign saat
(tekanan darah, nadi, pasien berbaring, duduk
suhu dan pernafasan). dan berdiri
c. Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
d. Monitor TD, nadi, RR,
 sebelum, selama dan
setelah aktivitas
e. Monitor kualitas nadi
f. Manitor frekuensi dan
irama pernafasan
g. Monitor pola pernafasan
abnormal
h. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
i. Monitor sianosis perifer
j. Monitor adanta Cushing
Triad (tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi, takikardia)
k. Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.

2. Gangguan pola tidur  Anxiety Control Sleep Enhancement

 Comfort Level a. Determinasi efek-
berhubungan
 Pain Level efek medikasi terhadap
dengan sesak nafas  Rest : Extent and pola tidur
Pattern b. Jelaskan
 Sleep : Extent ang pentingnya tidur yang
Pattern adekuat
Setelah dilakukan c. Fasilitasi untuk
tindakan keperawatan mempertahankan
selama …. gangguan aktivitas sebelum tidur
pola tidur pasien (membaca)
teratasi dengan kriteria d. Ciptakan
hasil: lingkungan yang
 Jumlah jam tidur nyaman
dalam batas normal e. Kolaburasi
pemberian obat tidur
 Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
 Perasaan fresh
sesudah tidur/istirahat
  Mampu
mengidentifikasi hal-
hal yang
meningkatkan tidur
3. Intoleransi aktivitas  Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
b/d kelemahan
 Konservasi
umum eneergi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. Pasien
bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria
Hasil :
 Berpartisipasi
dalam aktivitas fisik
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu
melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs)
secara mandiri
 Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
- hemodinamik)
a. Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
b. Kaji adanya faktor
yang menyebabkan
kelelahan
c. Monitor nutrisi  dan
sumber energi yang
adekuat
d. Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
e. Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia,
sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan
f. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
g. Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan progran
terapi yang tepat.
h. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan
i. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
j. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
 mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
k. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
l. Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
m. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu luang
n. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
o. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
p. Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
q. Monitor respon fisik,
emosi, sosial dan
spiritual

IMPLEMENTASI
HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL
/JAM
Minggu Pola nafas tidak  Mengukur Tanda – Tanda Vital:
23-01-2021 efektif S :-
O TD : 130/90 mmHg N: 78x/menit
berhubungan P : 28x/menit S: 36℃
dengan O2 yang  Melakukan pengkajian pola nafas secara
komprehensif termasuk frekuensi, kedalaman dan
tidak adekuat usaha nafas
16.00 Hasil:
S : - pasien mengatakan sesak nafasnya mulai
berkurang
O : - sesak pasien berkurang
N: 78x/menit
 Melakukan pengkajian bunyi nafas tambahan
Hasil:
S: - pasien mengatakan ada bunyi tambahan saat
bernafas
O: - pasien tampak sesak nafas
16.15 - terdengar suara wheezing
 Memberikan posisi nyaman untuk mengatasi sesak
nafas
Hasil:
S: - pasien mengatakan lebih suka posisi semi
fowler/setengah duduk
- pasien mengatakan sesaknya mulai
berkurang
O: - pasien tampak nyaman
18.00  Mengajarkan pasien teknik batuk efektik
S: Pasien mengatakan terasa nyeri saat batuk
O: Pasien tampak batuk efektif
 Kolaborasi pemberian Ambroxol
S: Pasien mengatakan terasa nyeri saat batuk

O: Pasien tampak meminum obat

18.30 Intoleransi - Menganjurkan pasien untuk beraktivitas fisik
aktivitas Hasil:
berhubungan Klien tidak mampu melakukan aktivitas fisik
18.35 dengan - Membantu klien untuk duduk
kelemahan Hasil :
Klien tidak mampu duduk tanpa bantuan
 18.40 - Mengevaluasi secara bertahap kenaikan level
aktivitas klien
Hasil :
Klien tidak mengalami kenaikan level aktivitas
19.00 - Memonitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energy
Hasil:
Klien kurang mendapatkan suplai energy
Senin Gangguan pola - Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur
24-1-2021 tidur berhubungan klien
20.30 dengan sesak HASIL:
nafas S: Klien mengatakan tidak sulit tidur, tidur hanya
3 jam sehari
O: Klien tampak terjaga dan tampak gelisah
20.35 - Mengidentifikasi factor pengganggu tidur
HASIL:
S: Klien mengatakan sesak npas dan sering
terbangun
O: Klien tampak sesaak napas, RR: 28 x/mnt
- Membatasi pengunjung
21.00
HASIL:
S: -
O: Klien tampak berbaring

Selasa, Pola nafas tidak  Mengukur Tanda – Tanda Vital:

25-1-2021 efektif S :-
O TD : 130/90 mmHg N: 78x/menit
berhubungan P : 28x/menit S: 36℃
09.00 dengan O2 tidak  Melakukan pengkajian pola nafas secara
komprehensif termasuk frekuensi, kedalaman dan
adekuat usaha nafas
Hasil:
S : - pasien mengatakan sesak nafasnya mulai
berkurang
O : - sesak pasien berkurang
 N: 78x/menit
 Melakukan pengkajian bunyi nafas tambahan
10.00
Hasil:
S: - pasien mengatakan ada bunyi tambahan saat
bernafas
O: - pasien tampak sesak nafas
- terdengar suara wheezing
10.35  Memberikan posisi nyaman untuk mengatasi sesak
nafas
Hasil:
S: - pasien mengatakan lebih suka posisi semi
fowler/setengah duduk
- pasien mengatakan sesaknya mulai
berkurang
O: - pasien tampak nyaman
 Mengajarkan pasien teknik batuk efektik
11.00 S: Pasien mengatakan terasa nyeri saat batuk
O: Pasien tampak batuk efektif
 Kolaborasi pemberian Ambroxol
S: Pasien mengatakan terasa nyeri saat batuk

O: Pasien tampak meminum obat

12.00 Intoleransi - Menganjurkan pasien untuk beraktivitas fisik
aktivitas Hasil:
12.15 berhubungan Klien tidak mampu melakukan aktivitas fisik
dengan - Membantu klien untuk duduk
kelemahan Hasil :
Klien tidak mampu duduk tanpa bantuan
- Mengevaluasi secara bertahap kenaikan level
aktivitas klien
Hasil :
Klien tidak mengalami kenaikan level aktivitas
- Memonitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energy
Hasil:
Klien kurang mendapatkan suplai energy

EVALUASI
 Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif Minggu, 23-01-2021
berhubungan dengan O2
tidak adekuat
Tanggal/Jam Catatan Perkembangan
S : Pasien mengatakan
masih sesak nafas
O : Keadaan umum pasien
tampak lemah, pasien
tampak batuk, tampak sesak
napas
A : Masalah belum teratasi
P : Kaji pola nafas pasien,
monitor tanda-tanda vital,

18.30 ajarkan teknik relaksasi,

ajarkan batuk efektif,
atur posisi yang nyaman,
kolaborasi pemberian obat
batuk.
-
Intoleransi aktivitas S : klien mengatakan
berhubungan dengan belum bisa duduk mandiri
kelemahan O : klien tampak lemah
A : Intoleransi aktivitas
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien
beraktifitas fisik
- Monitor
intake/asupan
nutrisi
Gangguan pola tidur Senin, S : klien mengatakan
berhubungan dengan 24-01-2021 masih sesak napas, dan
sesaak nafas 21.30 sulit tidur
O : klien tampak sesak dan
gelisah
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 - Kaji pola tidur
klien
- Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
obat tidur
Pola nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan
Selasa,
berhubungan dengan O2 masih sesak nafas
25-01-2021
tidak adekuat O : Keadaan umum pasien
tampak lemah, pasien
12.00
tampak batuk, tampak sesak
napas
A : Masalah belum teratasi
P : Kaji pola nafas pasien,
monitor tanda-tanda vital,
ajarkan teknik relaksasi,
ajarkan batuk efektif,
atur posisi yang nyaman,
kolaborasi pemberian obat
batuk.

Intoleransi aktivitas S : klien mengatakan

berhubungan dengan belum bisa duduk mandiri
kelemahan O : klien tampak lemah
13.00 A : Intoleransi aktivitas
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan pasien
beraktifitas fisi
- Monitor
intake/asupan
nutrisi