SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

JL. HAJI ZAFRI ZAM-ZAM NO.8 BANJARMASIN

TELEPON (0511) 3361654

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASARKAN 11 POLA FUNGSIONAL

DARI GORDON

A. Riwayat Keperawatan
Unit/Instansi rumah sakit : RSUD ULIN BANJARMASIN
Ruang/Kamar : PARU/ KAMAR 1 BED 5
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 16 Oktober 2017
Tanggal waktu pengkajian : 17 Oktober 2017
Autoanamesa :
Alloanamesa :

I. Identifikasi
a. Klien
Nama Lengkap (inisial) : Ny. N.H
Tempat Tanggal Lahir :-
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status perkawinan : menikah
Agama/suku : islam/ Banjar
Warga negara : Indonesia
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : Jl. A
b. Penanggung jawab :
Nama : Ny. R
Alamat : Jl. Ampera
Hubungan dengan klien : ibu mertua
Diagnose medik : TB PARU
II. Keluhan Utama :
Klien mengatakan “ Sesak nafas “

III. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke ruang dahlia (paru) di RSUD Ulin Banjarmasin pada hari
Sabtu 16 Oktober 2017 dengan keluhan sesak nafas. Rasa sesak terasa sejak 2
hari yang lalu, badan terasa lemas dan tidak ada nafsu makan . Sampai dibawa
ke ruang dahlia masih terasa sesak saat bernafas, badan terasa lemas dan tidak
ada nafsu makan. Kemudian diberikan tindakan seperti pemberian O2 dengan
masker Nasal kanul 5 liter/ menit, diberikan posisi semi fowler, terpasang
infus Nacl 20 tpm/ menit. Pasien didiagnosa oleh dokter TB Paru -OT . saat
dikaji TTV: TD : 100/60, N : 100x/mnt, S: 360C, RR: 27x/mnt. SPo2 95%

b. Riwayat Kesehatan dahulu :

klien tidak pernah terkena penyakit infeksi pada masa kecil. Klien
mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas sebelumnya. Klien
mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan. Klien mengatakan
punya riwayat pengobata TB awal.

c. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan keluarga saya ada yang punya riwayat sesak nafas sama
seperti saya yaitu ibu kandung saya dan telah meninggal dunia. Saya baru
pernah masuk RS dan dirawat.

IV. Keadaan Umum

a. Kesadaran
1. Kualitatif
Kompos Mentis
2. Kualitatif
 Scale Coma Glosgow
Respon Membuka mata :4
Respon bicara :5
Respon motorik :6
Jumlah 15
b. Tanda Vital
1. Tekanan darah : 100/60 mmHg
Posisi klien : Berbaring
2. Nadi : 100x/menit
3. Pernafasan : 27x/menit
Jenis pernafasan : Perut
4. Suhu : 360 C diukur secara aksila
5. Pengukuran
TB : 155 cm
BB : 25 kg
IMT : BB : TB2 (m) = 25 : 1,55 x 1,55
= 25 : 2,4
= 10,4 kg ( massa tubuh
kurang 18,5)

V. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Kajian persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan :
Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan kalau sakit berobat kepuskesmas saja dan baru kali ini di
rawat di Rumah Sakit
Keadaan saat ini :
Klien mengatakan jika saat ini saya ada keluhan saya meminta ibu mertua
saya yang menjaga untuk melapor ke dokter dan kepada perawat tentang
keluhan yang saya alami agar sesak nafas yang saya rasakan sedikit berkurang
b. Kajian Pola Nutrisi Metabolik
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit saya makannya 3 kali sehari dalam sehari,
tidak ada batasan terhadap makanan dan tidak suka sayur.
Keadaan saat ini
Klien mengatakan kurang nafsu makan dan saat ini hanya makan sedikit-
sedikit saja dan tidak habis. Saat ini saya hanya makan makanan yang
disediakan rumah sakit agar cepat sembuh.

c. Kajian Pola Eliminasi

Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan setiap pagi saya pasti buang air besar dan buang air kecil,
tidak ada masalah dalam pola eliminasi saya.
Keadaaan Saat Ini
Klien mengatakan saat ini jika saya ingin BAB menggunakan pempres dan
BAK saya mengunakan kateter karna badan saya terasa lemas.

Pola Aktivitas dan Latihan

Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan hanya sibuk dirumah dengan pekerjaan membereskan
rumah dan tidak ada berolahraga. Sering berkurung dirumah kecuali sore baru
ada keluar rumah.
Keadaan saat ini
Klien mengatakan saat ini saya hanya berbaring saja ditempat tidur tidak bisa
beraktifitas seperti biasanya karena sedang sakit dan badan terasa lemah.

d. Kajian Pola Tidur dan Istirahat

Keadaan sebelum sakit
klien mengatakan sebelumnya saat siang saya hanya dirumah dan malam nya
saya baru tidur dari jam 9 malam sampai jam 5 subuh dan terkadang tidak
tepat waktu karna harus mengantar suami kerja.
 Keadaan saat sakit
Klien mengatakan tidur kapan waktu mulai merasa ngantuk dan waktu nya
tidak tau kapan.

e. Kajian Konsep Diri

Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada rasa cemas terhadap kesehatannya
karena yang paling dipikirkan bagaimana dapat membantu suami
mendapatkan uang buat makan
Keadaan saat ini
Klien mengatakan sedikit merasa cemas karena sesak yang di rasa belum
berkurang dan harus setiap hari menggunakan tabung Oksigen dan harus
minum obat untuk mengurangi sesak yang saya rasa.

Kajian Pola peran dan Hubungan

Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan saya tinggal bersama suami dan anak-anak saya kalau ibu
mertua kadang tinggal bersama kadang balik kerumah yang 1 nya.
Keadaan saat ini
Klien mengatakan saat ini saya hanya bisa berbaring dan semua urusan rumah
sakit di urus oleh suami.

f. Kajian Pola sexual

Keadaan sebelum sakit
Tidak terkaji
Keadaan saat sakit
Tidak terkaji
 g. Kajian Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap stresss
Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum nya jika saya sedang dalam masalah berat atau
saya stres saya mencoba menenangkan diri saya dan mulai sholat serta
membaca al’quran agar hati dan pikiran saya menjadi tenang lagi

Keadaan saat ini

Klien mengatakan saat ini jika saya langsung menceritakan pada suami dan
ibu mertua saya agar dapat mengibur atau mengurangi rasa beban pikiran saya
tentang penyakit ini

h. Kajian Pola Sitem Nilai Kepercayaan

Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya sebelum sakit dan masuk rumah sakit saya selalu
sholat 5 waktu tiap hari.
Keadaan saat ini
Klien mengatakan saat ini saya cuma bisa mendengarkan suara orang
membaca al’quran dan ibu mertua saya.

VI. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
Rambut berwarna hitam, Ekspresi wajah klien agak lesu, pasien tidak ada
mengeluh pusing, tidak ada benjolan di sekitar kepala pasien, tidak ada
ketombe, dan tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
conjungtiva klien anemis, sclera ikterus, tidak edema dan tidak ada lesi, pupil
klien bereaksi sama terhadap rangsangan cahaya, penglihatan klien masih baik
dan tidak menggunakan alat bantu
c. Hidung
Bentuk anatomis dan simetris, tidak dijumpai adanya perdarahan dan tanda-
tanda peradangan. Frekuensi nafas 27x/mnt, tidak ada cairan yang keluar.
 klien tidak memiliki reaksi terhadap alergi dan tidak ada nyeri tekan disekitar
hidung
d. Bibir dan Mulut
bibir normal tidak ada pecah pecah, mukosa bibir agak kering, Mulut : tidak
ada stomatitis, gigi masih lengkap, kemampuan menelan dan gerakan lidah
bagus.
e. Telinga
Daun telinga klien sedikit kotor, tidak pernah operasi pada telinga, fungsi
pendengaran pada telinga normal karena tidak perlu mengulang kalimat,
tampak posisi nya simetris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan di telinga
klien.
f. Leher
Tidak ada benjolan disekitar leher, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tekanan
vena jugularis, tidak ada pembengkakan tonsil, trakea ditengah, tidak ada
tumor.
g. Kulit
Kulit tampak ikterik, keadaan kulit bersih, tidak ada lesi, tidak ada bekas
operasi dan tidak ada decubitus.
h. Dada
I. Bentuk dada : bentuk dada klien kiri dan kanan simetris, gerakan dada:
tidak ada ketinggalan gerak
A. Suara nafas : suara bronchial dan vesikuler breathing seluruh lapang
paru, tidak ada suara tambahan.
P. Taktil premitus : Pada dada kiri dan kanan kurang terlalu bergetar ketika
dilakukan pengkajian dengan menyuruh klien mengucapkan tujuh – tujuh.
P. ketika dilakukan perkusi seluruh lapang paru terdapat bunyi sonor tetapi
pada kiri bawah terdapat bunyi pekak
i. Axila
Tidak ada benjolan apapun di sekitar axila, tampak ada rambut ketiak, sedikit
berbau, dan tidak ada nyeri tekan
 j. Abdomen
tidak teraba adanya massa disetiap kuadran, tidak adanya kembung, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada jaringan parut disekitar abdomen, peristaltik usus
normal 13x/menit
k. Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
l. Ektremitas atas dan bawah
5555 5555
5555 5555

Keterangan:

1 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila

lengan/ tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
2 : Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
3 : Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi
(saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh.
4 : Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
5 : Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
6 : Kekuatan utuh.

Tanda Tangan
Praktrikan

(................................)

VII. ANALISA DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
.
1. 17 Oktober DS : Keletihan otot Ketidakefektifan
- Klien mengatakan “sesak
2017 pukul pernafasan pola nafas
nafas “
13:30 wita
DO:
- Tampak muka gelisah
- Tampak terpasang O2
nasal kanul
- Spo2 94 % ( 5 liter)
- TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 100x/menit
S : 36o C
R : 27x/menit
Hemoglobin : 8,5 g/dl
Leokosit : 11,5 ribu/ul
Gran : 86,1 %
Limposit : 8,2 %
SGOT : 200 U/l
SGPT : 119 U/l
Bilirubin total :9,97 mg/dl
Bilirubin direk : 5,78
mg/dl
Bilirubin indirek:4,19
mg/dl
Foto : TB aktif sinistra

2. 17 Oktober DS : Kurang Defisiensi

- Klien dan keluarga
2017 pukul informasi pengetahuan
mengatakan tidak tau
13:30 wita
kenapa bisa begini
- TTV :
TD:100/60 mmHg
N : 100x/menit
S : 36,0 C
R : 27x/menit

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernafasan
2. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
Diagnosa 1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan ditandai dengan klien mengatakan sesak nafas
klien terlihat menggunakan otot bantu nafas, TTV : TD: 100/60 mmHg, N: 100x/menit, R: 27x/menit, S: 36 0C

Patient out come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan a. Observasi TTV a. Untuk mengetahui a. Mengobservasi S: Pasien mengatakan
tindakan keperawatan pasien terutama keadaan umum TTV pasien seperti sedikit terasa masih
selama kurang lebih pernafasan dari pasien menghitung sesak
15 menit diharapkan pernapasan pasien
ketidakefektifan pola dalam 1 menit O:
- tampak pasien
nafas dalam teratasi b. Monitor b. Untuk mengetahui b. Catat pergerakan
dada, catat memakai O2 5
dengan kriteria hasil : pernafasan pasien keefektifan
ketidaksimetrisan, Liter Spo2 95
a. Sesak nafas pernafasan klien
- pasien masih
berkurang penggunaan otot-
mengeluh sesak
b. Spo2 dalam batas otot bantu nafas
- respirasi 25x/menit
normal dan retraksi
c. Agar terhindar A: Masalah belum
c. Respirasi dalam c. Pertahankan jalan dinding dada.
dari hal yang tidak c. Dengan teratasi
batas normal napas
diinginkan P: lanjutkan intervensi
memberikan posisi
keperawatan no,
semi fowler
a,b,c,d
d. Kolaborasi d. Untuk mengurangi d. Memberikan terapi
pemberian terapi sesak nafas oksigen dengan
oksigen menggunakan
nasal canul
sebanyak 3
liter/menit

e. Untuk pengobat e. Ethambutol dan

 e. Kaloborasi TB paru dan streptomisin
pemberian obat penyembuhan
antibiotik dan
obat TB

Diagnosa 2 Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi ditandai dengan Klien dan keluarga mengatakan “tidak tau kenapa bisa
begini”

Patient out come intervensi rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan a. Kaji pengetahuan a. Untuk a. Menanyakan tentang S: Pasien dan keluarga
tindakan keperawatan pasien tentang merencanakan seberapa paham pasien mengatakan mulai
selama 2x8 jam praktik topic pengajaran dengan yang dideritanya memahami sedikit
diharapkan keluarga b. Menekankan pada O:
dan klien mengatakan keluarga untuk - Tampak
b. Untuk membuat beraktivitas tidak hanya
maksud untuk b. Tekan kan menganggungkan
tubuh lebih sehat dirumah saja tapi diluar
melakukan perubahan pentingnya untuk kepala tanda
saat beraktivitas du rumah juga.
yang perlukan dan tidak berkurung pasien dan
luar c. Meminta pada pasien
keluarga mampu didalam rumah keluarga mengerti
mendemonostrasikan c. Anjurkan kepada untuk dipagi hari harus A: Masalah teratasi
kemampuan untuk keluarga dan c. Mencegah terkena sinar matahari sebagian
pasien untuk terjadinya penyakit dan menjemur tempat
melakukan perilaku P: lanjutkan intervensi
baru yang beraktivitas tidur. no, a,b,c,d
berhubungan dengan dipagi hari diluar
kesehatan. itu menyehatkan
dan menjemur d. Untuk mencegah
kasur d. Tekan untuk tidak
terjadinya
d. Menekan kan berhenti dalam
pengulangan
untuk tidak mengkonsumsi obat
menghentikan dalam yang telah diinstruksikan
pengobatan mengkomsumsi oleh dokter.
obat
Selasa S : pasien mengatakan “ masih sesak napas”
18-10-2017 O : - tampak muka gelisah
-Tampak terpasang O2 Nasal Kanul
Ttv : T : 360C, P: 90 x/menit, R: 26 x/menit, TD: 100/70
mmHg
A : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot
pernafasan
P:
a. Observasi TTV pasien terutama pernafasan
b. Monitor pernafasan pasien
c. Pertahankan jalan napas
d. Kolaborasi pemberian terapi oksigen
I:
a. Mengobservasi TTV pasien seperti menghitung pernapasan
pasien dalam 1 menit
b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan
otot- otot bantu nafas dan retraksi dinding dada.
c. Dengan memberikan posisi semi fowler
d. Memberikan terapi oksigen dengan menggunakan nasal canul
sebanyak 3 liter/menit
E : masalah teratasi sebagian dan lanjutkan intervensi a,b,c,dan
d
S : pasien dan keluarga mengatakan “ mulai memahami”
O : - tampak mulai memahami
- tampak menggangguk kepala tanda mengerti
A : Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
P:
a. Kaji pengetahuan pasien tentang praktik
b. Tekan kan pentingnya untuk tidak berkurung didalam rumah
c. Anjurkan kepada keluarga dan pasien untuk beraktivitas
dipagi hari diluar itu menyehatkan dan menjemur kasur
d. Menekan kan untuk tidak menghentikan pengobatan

I:
a. Menanyakan tentang seberapa paham pasien dengan yang
dideritanya
b. Menekankan pada keluarga untuk beraktivitas tidak hanya
dirumah saja tapi diluar rumah juga.
c. Meminta pada pasien untuk dipagi hari harus terkena sinar
matahari dan menjemur tempat tidur.
d. Tekan untuk tidak berhenti dalam mengkonsumsi obat yang
telah diinstruksikan oleh dokter.
E : masalah teratasi

S : pasien mengatakan “ masih terasa sesak”

O : - tampak masih gelisah
Rabu - tampak terpasang O2 Nasal kanul
ttv : T: 36 5C, P: 80x/menit, R:26x/menit, BP:100/70mmHg
19-10-2017
A : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot
pernafasan
P:
a. Observasi TTV pasien terutama pernafasan
b. Monitor pernafasan pasien
c. Pertahankan jalan napas
d. Kolaborasi pemberian terapi oksigen

I:
a. Mengobservasi TTV pasien seperti menghitung pernapasan
pasien dalam 1 menit
b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan
otot- otot bantu nafas dan retraksi dinding dada.
c. Dengan memberikan posisi semi fowler
d. Memberikan terapi oksigen dengan menggunakan nasal canul
sebanyak 3 liter/menit

E : masalah teratasi sebagian dan lanjutkan intervensi a,b,c,dan d