HEMOROID

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada jaringan kulit

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerantanan bakteri sekunder terhadap luka
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kekurangan suply O2 dengan kebutuhan
4. Resiko tinggi kekurangan volume caiaran berhubungan dengan kehilangan berlebihan
melalui hemoragik
5. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus.
6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus.

8. INTERVENSI DAN RASIONALISASI

1. 1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan kulit .

Kriteria Hasil :

a. Keluhan nyeri berkurang

b.Pasien dapat beristirahat tidur.

c. Pasien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan

Intervensi dan Rasionalisasi

Intervensi : mengkaji nyeri, karakteristik, intensitas dengan skala 1-10

Rasionalisasi :membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan, mengurangi ansietas.

Intervensi : mengkaji TTV dan KU pasien

Rasionalisasi : menurunkan ansietas dapat meningkatkan relaksasi.

Intervensi : membantu melakukan rentang gerak dan dorong ambulasi dini.

Rasionalisasi :menurunkan kekakuan otot, ambulasi mengembalikan ke posisi normal.

Intervensi :mengkaji ulang factor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri.

Rasionalisasi :membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan terapi.

Intervensi : berikan rendam duduk dengan tepat

Rasionalisasi :meningkatkan kebersihan dan kenyamanan adanya iritasi fiseral peri anal.

1. 2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerentanan bakteri sekunder terhadap

luka

Kriteria Hasil :

1. Pasien menunjukkan penyembuhan luka utuh

2. Jaringan tampak bergranulasi
3. Bebas tanda-tanda infeksi.

Intervensi dan Rasionalisasi :

Intervensi : memantau TTV dan perhatikan peningkatan suhu

Rasionalisasi : suhu meningkat pada malam harii memuncak dan kembali ke normal pada
pagi hari adalah karakteristik infeksi

Intervens : observasi adanya inflamasi.

Rasionalisasi : perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan

Intervensi : observasi adanya gejala peritonitis.

Rasionalisasi : peritonitis dapat terjadi bila usus terganggu.

Intervensi : memberikan obat sesuai dengan indikasi (antibiotic)

Rasionalisasi : diberikan secara prolaktik dan untuk mengatasi infeksi.

Intervensi : melakukan irigasi luka sesuai dengan kebutuhan.

Rasionalisasi : mengatasi infeksi bila ada.

1. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kekurangan suply O2dengan

kebutuhan

Kriteria Hasil :

1. Menunjukkan tehnik/ perilaku yang mampu kembali melakukan aktivitas.

2. Melaporkan kemampuan melakukan peningkatan toleransi aktivitas.
Intervensi dan Rasionalisasi :

Intervensi : meningkatkan tirah baring/duduk dan memeberikan lingkungan yang

tenang.

Rasionalisasi : meningkatkan istirahat dan ketenangan

Intervensi : mengubah posisi dengan sering.

Rasionalisasi : menurunkan resiko kerusakan jaringan.

Intervensi : meningkatkan aktivitas sesuai toleransi.

Rasionalisasi : tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan.

Intervensi : melakukakn tugas dengan cepat dan sesuai indikasi.

Rasionalisasi : memungkinkan periode tambahan istirahat tanpa gangguan.

Intervensi : memberikan aktivitas hiburan yang tepat

Rasionalisasi : meningkatkan relaksasi dan penghematan energi.

1. 4. Resiko tinggi kekurangan volume caiaran berhubungan dengan kehilangan

berlebihan melalui hemoragik

Kriteria Hasil :

1. Mempertahankan keseimbangan cairan

2. Turgor kulit baik
3. Hidrasi adekuat dibuktikan oleh menbran mukosa lembab

Intervensi dan Rasionalisai :

Intervensi : mengawasi masukan dan haluaran

Rasionalisasi : fungsi ginjal dan control penyakit usus juga merupakan pedoman untuk
penggantian cairan.

Intervensi : mengkaji TTV

Rasionalisasi :hipotensi, demam dapat menunjukan efek kehilangan cairan

Intervensi : observasi kulit kering berlebihan dan membrane mukosa

Rasionalisasi : kehilangan cairan yang berlebihan

Intervensi : observasi perdarahan dan tes feses setiap hari

Rasionalisasi : diet tak adekuat dan penurunan absorpsi menimbulkan defisiensi dan
vitamin K, potensial resiko perdarahan

Intervensi : mengukur BB setiap hari

Rasionalisasi : indicator cairan dan status nutrisi

Intervensi : memberikan cairan sesuai indikasi

Rasionalisasi : penggantian cairan tergantung pada derajat hipovolemia.

1. 5. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus.

Kriteria Hasil :

1. Mempertahankan pola fungsi usus normal

Intervensi dan Rasionaisasi :

Intervensi : auskultasi bising usus

Rasionalisasi : kembalinya fungsi GI mungkin terlambat oleh efek depresan, dari anestesi
dan obat-obatan. Adanya bunyi abnormal menunjukan adanya komplikasi.

Intervensi : selidi keluhan abdomen

Rasionalisasi : mungkinberhubungan dengan distensi gas

Intervensi : observasi gerakan usus, perhatikan warna, konsistensi dan jumlah

Rasionalisasi :indicator kembalinya fungsi GI, mengidentifikasi ketepatan intervensi

1. 6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus.

Kriteria Hasil :

1. Menunjukkan jaringan atau kulit utuh yang bebas akskoriasi.

2. Melaporkan tak ada atau penurunan pruritus.
Intervensi dan Rasionalisasi :

Intervensi : catat iritasi, kemerahan, ukur daerah pruritus

Rasionalisasi : memantau proses penyembuhan

Intervensi : berikan pelindung kulit yang efektif

Rasionalisasi : mencegah trauma dan melindungi kulit

Intervensi : selidiki keluhan rasa terbakar / gatal

Rasionalisasi : memerlukan tindakan intervensi

Intervensi : berikan sprei kortikosteroid dan bedak nistatinn sessui indikasi

Rasionalisasi : membantu penyembuhan

 EPILEPSI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan epilepsi adalah:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, peningkatan sekresi
mucus
2. Resiko tinggi injuri b.d perubahann kesadaran , kerusakan kognitif,selama kejang atau
kerusakan perlindungan diri.
3. Gangguan harga diri/identitas pribadi berhubungan dengan stigma berkenaan dengan kondisi,
persepsi tidak terkontrol ditandai dengan pengungkapan tentang perubahan gaya hidup, takut
penolakan; perasaan negative tentang tubuh
4. Kurang pengetahuan keluarga tentang proses perjalanan penyakit berhubungan dengan
kurangnya informasi

Rencana keperawatan
Perencanaan
No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Pola napas tidak Mempertahankan - Anjurkan klien § Menurunkan resiko
efektif pola pernapasan untuk mengosongkan aspirasi atau masuknya
berhubungan efektif dengan jalan mulut dari benda/zat benda asing ke faring
dengan kerusakan napas paten tertentu/gigi palsu atau alat
neuromuskuler, lainnya jika fase aura
peningkatan terjadi dan untuk
sekresi mucus menghindari rahang
mengatup jika kejang
terjadi tanpa ditandai gejala
awal

- Letakkan klien pada

posisi miring, permukaan
datar, miringkan kepala
selama serangan kejang

- Tanggalkan pakaian
pada daerah leher, dada,
dan abdomen

- Masukkan spatel § Meningkatkan aliran

lidah/ jalan napas buatan (drainase) secret, mencegah
atau gulungan benda lunak lidah jatuh sehingga
sesuai indikasi menyumbat jalan napas
 § Untuk memfasilitasi
usaha bernapas

§ Mencegah tergigitnya
lidah dan memfasilitasi saat
melakukan penghisapan
lender. Jalan napas buatan
mungkin diindikasikan
setelah meredanya aktivitas
kejang jika pasien tersebut
tidak sadar dan tidak dapat
mempertahankan posisi
lidah yang aman

§ Menurunkan resiko
aspirasi atau asfiksia

§ Dapat menurunkan
hipoksia serebral sebagai
akobat dari sirkulasi yang
menurun atau oksigen
sekunder terhadap spasme
vaskuler selama serangan
kejang

- Lakukan
penghisapan sesuai
indikasi
§ Munculnya apneu yang
berkepanjangan pada fase
posiktal membutuhkan
dukungan ventilator
mekanik
- Berikan tambahan
oksigen/ ventilasi manual
sesuai kebutuhan pada fase
posiktal
 - Siapkan/bantu
melakukan intubasi jika
ada indikasi
2 Resiko tinggi Mengurangi resiko - Kaji karakteristik § Untuk mngetahui
injuri b.d injuri pada pasien kejang seberapa besar tingkatan
perubahann kejang yang dialami pasien
kesadaran , sehingga pemberian
kerusakan intervensi berjalan lebih
kognitif,selama baik
kejang atau
kerusakan
perlindungan diri. § Benda tajam dapat
melukai dan mencederai
fisik pasien

§ Dengan meletakkan
spatel lidah diantara rahang
atas dan rahang bawah,
maka resiko pasien
menggigit lidahnya tidak
terjadi dan jalan nafas
pasien menjadi lebih lancer

- Jauhkan pasien dari

benda benda tajam /
membahayakan bagi pasien
§ Obat anti kejang dapat
mengurangi derajat kejang
yang dialami pasien,
sehingga resiko untuk
cidera pun berkurang
- Masukkan spatel
lidah/jalan napas buatan
atau gulungan benda lunak
sesuai indikasi

- Kolaborasi dalam
pemberian obat anti kejang
3 Gangguan harga Mengidentifikasi - Diskusikan perasaan § Reaksi yang ada
diri/identitas perasaan dan metode pasien mengenai bervariasi diantara individu
pribadi untuk koping dengan diagnostic, persepsi diri dan pengetahuan/
berhubungan persepsi negative terrhadap penanganan yang pengalaman awal dengan
dengan stigma pada diri sendiri dilakukannya. keadaan penyakitnya akan
berkenaan dengan mempengaruhi penerimaan
kondisi, persepsi
tentang tidak § Adanya keluhan merasa
terkontrol ditandai takut, marah dan sangat
dengan memperhatikan tentang
pengungkapan implikasinya di masaa yang
tentang perubahan akan datang dapat
gaya hidup, takut mempengaruhi pasien untuk
penolakan; menerima keadaanya
perasaan negative
tentang tubuh
- Anjurkan untuk
mengungkapkan/
mengekspresikan
perasaannya
§ Memberikan kesempatan
untuk berespon pada proses
pemecahan masalah dan
memberikan tindakan
control terhadap situasi
yang dihadapi

§ Memfokuskan pada
aspek yang positif dapat
membantu untuk
menghilangkan perasaan
dari kegagalan atau
kesadaran terhadap diri
sendiri dan membentuk
pasien mulai menerima
penangan terhadap
penyakitnya
 § Pandangan negative dari
orang terdekat dapat
berpengaruh terhadap
perasaan kemampuan/ harga
diri klien dan mengurangi
dukungan yang diterima
dari orang terdekat tersebut
yang mempunyai resiko
membatasi penanganan
yang optimal
- Identifikasi/antisipasi
kemungkinan reaksi orang
pada keadaan penyakitnya.
Anjurkan klien untuk tidak
merahasiakan masalahnya

§ Ansietas dari pemberi

asuhan adalah menjalar dan
bila sampai pada pasien
dapat meningkatkan
persepsi negative terhadap
keadaan lingkungan/diri
sendiri

- Gali bersama pasien

mengenai keberhasilan
yang telah diperoleh atau
yang akan dicapai
selanjutnya dan kekuatan
yang dimilikinya

- Tentukan
sikap/kecakapan orang
terdekat. Bantu menyadari
perasaan tersebut adalah
normal, sedangkan merasa
bersalah dan menyalahkan
diri sendiri tidak ada
gunanya
 - Tekankan pentingnya
orang terdekat untuk tetap
dalam keadaan tenang
selama kejang
4 Kurang pengetahuan - Kaji tingkat § pendidikan merupakan
pengetahuan keluarga meningkat, pendidikan keluarga klien. salah satu faktor penentu
keluarga tentan keluarga mengerti tingkat pengetahuan
proses perjalanan dengan proses seseorang
penyakit penyakit epilepsy,
berhubungan keluarga klien tidak § untuk mengetahui
dengan kurangnya bertanya lagi tentang seberapa jauh informasi
informasi penyakit, perawatan yang telah mereka
dan kondisi klien. ketahui,sehingga
pengetahuan yang nantinya
akan diberikan dapat sesuai
dengan kebutuhan keluarga
- Kaji tingkat
pengetahuan keluarga
klien.
§ untuk meningkatkan
pengetahuan

§ untuk mengetahui
seberapa jauh informasi
yang sudah dipahami

- Jelaskan pada § agar keluarga dapat

keluarga klien tentang memberikan penanngan
penyakit kejang demam yang tepat jika suatu-waktu
melalui penyuluhan. klien mengalami kejang
berikutnnya.

- Beri kesempatan
pada keluarga untuk
menanyakan hal yang
belum dimengerti.
 - Libatkan keluarga
dalam setiap tindakan pada
klien.

ERITEMI MULTIFER

2. Diagnosa Keperawatan

a) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan reaksi inflamasi lokal.
b) Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh intake tidak ad kuat respons
sekunder dari keruakan krusta pada mukosa mulut.
c) Nyeri berhubngan dengan kerusakan jaringan lunak, erosi jaringan lunak.
d) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan imunitas, adanya port de entree
pada lesi.
e) Devisit prawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik secara umum.
f) Gangguan gabaran diri (citra diri) berhubungan dengan perubahan struktur kulit,
perubahan peran keluarga.
g) Kecemasan berhubungan dengan kondisi penyakit, penurunan kesembuhan.
3. Intervensi Keperawatan
a) Gangguan integritas kulit b.d lesi dan reaksi inflamasi
Tujuan : Dalam 5 x 24 jam itegritas kulit membaik secara optimal.
Kriteria hasil : pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoarisis berkurang.
Intervansi Rasional
Kaji kerusakan Menjadi data dasar untuk memberikan informasi
jaringan kulit yang intervensi perawatan yang akan digunakan.
terjadi pada klien
Lakukan tindakan Perawatan lokal kulit merupakan penatalaksanaan
peningkatan keperawatan yang penting. Jika diperlukan berikan
integritas jaringan kompres hangat, tetapi harus dilaksanakan dngan hati-
hati sekali pada daerah yang erosif atau terkelupas. Lesi
oral yang nyeri akan membuat higiene oral dipelihara.
Lakukan oral higiene Tindakan oral higiene perlu dilakukan untuk menjaga
agar mulut selalu bersih. Obat kumur larutan anastesi
atau agen gentian violet dapat digunakan dengan sering
untuk membersikan mulut dari debris, mengurangi rasa
nyari pada daerah ulserasi dan mengendalikan bau
mulut yang amis. Rongga mulut harus diinspeksi
beberapa kali sehari dan tiap perubahan harus dicacat
serta dilaprokan. Vaselin (atau salep yang resepkan
dokter) dioleskan pada bibir.
Tingkatkan asupan Diet TKTPdiperlukan untuk meningkatkan asupan dari
nutrisi kebutuhan pertumbuhan jaringan.
Evaluasi kerusakan Apabila masih belum mencapai dari kriteria evaluasi 5
jaringan dan x24 jam, maka perlu dikaji ulang faktor-faktor
perkembangan penghambat pertumbuhan danperbaikkan dari lesi.
pertumbuhan jaringan
Lakukan itervensi Perawatan ditempat khusus untuk mencegah infeksi.
untuk mencegah Monitor dan evaluasi adanya tanda dan gejala
komplikasi komplikasi.pemantauan yang ketat terhadap tenda-
tanda vital dan pencatatan setiap perubahan yang
serius pada fungsi repiratorius, renal, atau
gastrointestinal dapat menditeksi dengan cepat
dimulainya suatu infeksi. Tindakan asepsis yang mutlak
harus selalu dipertahankan selama pelaksanaan
perawatan kulit yang rutin. Memcuci tangan dan
menggunakan sarung tangan steril ketikan dilaksankan
prosedur tersebut diperlukan setiap saat.ketika
keadaannya meliputi bagian tubuh yang luas, pasien
harus dirawat dalam sebuah kamar pribadi untuk
mecegah kemugkinan infeksi silang dari pasien-pasien
lain. Pada penunjung harus mengenakan pakaian
pelindung dan mencuci tangan mereka sebelum
meyentuh pasien. Orang-orang yang menderita penyakit
menular tidak boleh mengunjingi pasien sampai mereka
sudah tidak lagi berbahaya bagi kesehatan pasien
tersebut.
Kolaborasi untuk Kolaborasi pemberian kostikosteroid misalnya metil
pemberian prednisolon 80-120 mg peroral (1,5-2 mg/Kg BB/hari)
kostikosteroid atau pemberian deksametaon injeksi (0,15-0,2 mg/Kg
BB/hari)
Kolaborasi untuk Pemberian antibiotik untuk infeksi dengan catatan
pemberian antibiotik menhindari pemberian sulfonamide dan antibiotik yang
sering juga sebagai penyebab SJS misalnya penisilin,
cephalosporin. Sebaiknya antibiotik yang diberikan
berdasarkan kultur kulit, mukosa, dan sptum. Dapat
dipakai injeksi gentamisin 2-3 x 80 mg iv (1-1,5 mg/Kg
BB/kali (setiap pemberian) )
b) Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh intake tidak ad kuat respons
sekunder dari kerusakan krusta pada mukosa mulut.
Tujuan:dalam waktu 5x24 jam setelah diberikan asupan nutrisi pasien terpenuhi.
Kriteria evaluasi :
 Pasien dapat mempertahankan status asupan nutrisi yang adekuat.
 Pernyataan motifasi kuat untuk memenuhi keutuhan nutrisinya.
 Penurunan berat badan selama 5x24 jam tidak melebihi dari 0,5 kg.
Intervensi Rasional
Kaji status nutrisi Memvalidasi dan menetapkan derajat masalah untuk
pasien, turgor kulit, menetapkan pilihan intervensi yang tepat. Berat
berat badan dan derajat badan pasien di timbang setiap hari (jika perlu
penurunan berat badan, gunakan timbangan tempat tidur). Lasi oral dapat
integritas mukosa oral, mengakibatkan disfagia sehingga memerlukan
kemampuan menelan, pemberian makanan melalui sonde atau terapi nutrisi
serta riwayat parenteraltotal. Formula enteral atau suplemen
mual/muntah enteral yang di programkan diberikan melalui sonde
sampai pemberian peroral dapat di toleransi.
Penghitungan jumlah kalori perhari dan pencatatan
semua intake, serta output yang akurat sangat
penting.
Evaluasi adanya alergi Beberapa pasien mungkin mengalami alergi terhadap
makanan dan beberapa komponen makanan tertentu dan beberapa
kontraindikasi makanan penyakit lain, seperti diabetes melitus, hipertensi,
gout, dan lainnya yang memberikan menifestasi
terhadap persiapan komposisi makanan yang akan
diberikan.
Fasilitasi pasien Memperhitungkan keinginan individu dapat
memperoleh diet biasa memperbaiki asupan nutrisi.
yang disukai pasien
(sesuai indikasi)
 Lakukan dan ajarkan Menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan atau
perawatan mulut bau obat yang dapat merangsang pusat muntah.
sebelum dan sesudah
makan, serta sebelum
dan sesudah
intervensi/pemeriksaaan
peroral
Fasilitasi pasien Asupan minuman mengandung kafein dihindari
memperoleh diet sesuai karena kafein adalah setimulan sistem saraf pusat
indikasi dan ajurkan yang meningkatkan aktivitas lambung dan sekresi
menghindari asupan pepsin.
dari agen iritan
Berikan makan dengan Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme
perlahan pada makanan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar.
lingkungan yang tenang
Ajurkan pasien dan Meningkatkan kemandirian dalam pemenuhan
keluarga untuk asupan nutrisi sesuai dengan tingkat toleransi
berpartisipasi dalam individu.
pemenuhan nutrisi
Kolaborasi dengan ahli Merencanakan diet dengan kandungan nutrisi yang
gizi untuk menetapkan adekuat untuk memenuhi peningkatan kebutuhan
komposisi dan jenis diet energi dan kalori sehubungan dengan status
yang tepat hipermetabolik pasien.

c) Nyeri berhubngan dengan kerusakan jaringan lunak, erosi jaringan lunak

n : Dalam waktu 1 x 24jam nyari berkurang/hilang atau teradaptasi
a evaluasi : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptsi. Skala nyari 0-1 (0-
4) dapat mengidentifikasi aktivitas yang menigkatkan atau menurunkan nyeri. Pasien
tidak gelisah.
 Intervensi Rasional
Keji nyeri dengan Menjadi para meter dasar untuk mengetahui sejauh
pendekatan PQRST mana interfensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi
keberhasilan dari interfensi manajemen nyari
keperawatan.
Jelaskan dan bantu Pendekatan dengan mengunakan relaksasi dan non
pasien dengan farmakologi lainnya telah menunjukan keefektifan dalam
tindakan pereda nyeri mengurangi nyeri.
non farmakologi dan
monivasif
Lakukan manajemen Posisi fisiologis akan menigkatkan asupan O2 kejaringan
nyri keperawatan yang mengalami peradangan. Pengaturan posisi
 Atur posisi fisiologis idealnya adalah pada arah berlawanan dengan letak
dari lesi. Bagian tuuh yang mengalami inflamsi lokal
dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respons
peradangan dan meningkatkan kesembuhan.
 Istirahatkan klien Istirahan diperlukan selama fase akut. Kondisi ini akan
meningkatkan suplai darah pada jaringan yang
mengalami peradangan.
 Bila perlu Kompres yang basah dan sejuk atau terapi rendaman
premedikasi sebelum merupakan tindakan protektif yang dapat mengrangi
melakukan rasa nyeri. Pesien dengan lesi yang luas dan nyeri
perawatan luka harus mendapatkan premedikasi dahulu dengan prepart
analgesik sebelum perawatan kulit mulai dilakukan.
 Manajemen Lingkungan tenag akan menurunkan stimulus nyeri
lingkungan : eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu
lingkungan tenang meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang
dan batasi apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan.
pengunjung
 Ajarkan teknik Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan
 relaksasi pernapasan nyeri sekunder dari peradangan
dalam
 Ajarkan teknik Distraksi (penglihatan perhatian) dapat menurunkan
distraksi pada saat stimulus internal dengan mekanisme peningkatan
nyeri produksi endorfin dan enkefalin yang dapat memblok
reseptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks selebri
sehingga menurunkan presepsi nyeri.
 Lakukan menajemen Menajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan
sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan
nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah
dan dengan otomatis membantu suplai darah dan
oksigen ke aliran nyeri dan menurunkan sensasi nyeri.
Kolaborasi dengan Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan
dokter, pemberian berkurang.
analgetik

d) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan imunitas, adanya port de entree
pada lesi.
Tujuan : setalah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil :
o tidak ada tanda – tanda infeksi ( rubor , kalor , dolor , fungsio laesa )
o tidak timbul luka baru

intervensi
 monitor TTV
 kaji tanda – tanda
infeksi
 motivasi pasien untuk
rasional
Deteksi dini terhadap perkembangan kondisi pasien
dan adanya tanda-tanda infeksi.
Mengidentifikasi kondisi luka yang terbebas dari
infeksi
Asupan karbohidrat & protein yang tinggi dapat
 meningkatkan nutrisi mempercepat penyembuhan dan memperbaiki
TKTP jaringan yang rusak
 jaga kebersihan luka Daerah luka yang kotor mempermudah penyebaran
infeksi
 kolaborasi pemberian Dugaan adanya infeksi/terjadinya lesi yang parah dan
antibiotik Menurunkan resiko penyebaran bakteri.

e) Devisit prawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik secara umum.

Tujuan : setelah dilakukan askep selama 2 x 24 jam diharapkan klien dan keluarga mampu
merawat diri sendiri
Criteria hasil: klien mampu merawat diri sendiri

intervensi rasional
 Ganti pakaian yang Untuk melindungi klien dari kuman dan meningkatkan
kotor dengan yang rasa nyaman
bersih.
 Berikan HE pada klien Agar klien dan keluarga dapat termotivasi untuk
dan keluarganya menjaga personal hygiene.
tentang pentingnya
kebersihan diri.
 Berikan pujian pada Agar klien merasa tersanjung dan lebih kooperatif
klien tentang dalam kebersihan
kebersihannya.
 Bimbing keluarga klien Agar keterampilan dapat diterapkan
memandikan / menyeka
pasien
  Bersihkan dan atur Klien merasa nyaman dengan tenun yang bersih
posisi serta tempat tidur serta mencegah terjadinya infeksi.
klien.
f) Gangguan gambaran diri (citra diri) berhubungan dengan perubahan struktur kulit,
perubahan peran keluarga.

Intervensi Rasional
 Dorong pasien untuk membantu pasien untuk menyadari perasaannya
mengekspresikan yang tidak biasa
perasaan khususnya
mengenai pikiran,
perasaan, pandangan
dirinya.
 Catat prilaku menarik Dugaan masalah pada penilaian yang dapat
diri. Peningkatan memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang
ketergantungan, lebih ketat.
manipulasi atau tidak
terlibat pada perawatan.
 Pertahankan Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima
pendekatan positif perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri
selama aktivitas sendiri.
perawatan.

TONSILITIS

Diagnosa keperawatan menurut (Doenges, 2000), pada pasien tonsilitis adalah :

a. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan tonsil.

b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan: mual, anoreksia, letargi.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.
d. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme penyakit.
e. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan.
f. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi atau imflamasi: rasa sakit pada jaringan
tonsil

3. Intervensi Keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah deskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan oleh pasien dan
atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Tindakan/perencanaan keperawatan dipilih untuk
membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan dan tujuan pemulangan (Doenges, 2000).

Perencanaan keperawatan menurut Doenges (2000) pasein tonsilitis adalah:

a. Nyeri akut berhubungan dengan pembengkakan tonsil

Tujuan : Dapat hilang atau berkurang

Kriteria hasil : - Mengenal faktor penyebab
- Mengenali serangan nyeri
- Tindakan pertolongan non analgetik
- Mengenali gejala nyeri
- Menunjukan posisi/ekspresi wajah rileks
Intervensi Rasional
- Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 1-10), frekuensi dan waktu. Menandai non
verbal, misal: gelisah, takikardi, meringis - Mengindikasi kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-
tanda perkembangan/resolusi komplikasi
- Dorong pengungkapan perasaan - Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut, sehingga mengurangi
persepsi akan intensitas rasa takut
- Berikan aktivitas hiburan, misal: membaca, nonton TV, bermain handphone
- Meningkatkan kembali perhatian kemampuan untuk menanggulangi
- Lakukan tindakan paliatif, misal: pengubahan posisi, masase - Meningkatkan relaksasi/menurun
ketegangannya
- Instruksikan pasien untuk menggunakan visualisasi/ bimbingan imajinasi, relaksasi progresif, teknik
nafas dalam - Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat. Dapat menurunkan narkotik analgesic
(depresan SSN) dimana telah terjadi proses degeneratif neuro /motor. Mungkin tidak berhasil jika
muncul demensia, meskipun minor
- Berikan analgesik/antipiretik. Gunakan ADP (analgesik yang dikontrol pasien) untuk memberikan
analgesik 24 jam dengan dosis prn - Memberikan penutunan nyeri atau tidak nyaman: mengurangi
demam. Obat yang dikontrol pasien atau berdasarkan waktu 24 jam mempertahankan kadar analgesia
darah tetap stabil. Mencegah kekurangan ataupun kelebihan obat-obatan

b. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan: mual, anoreksia, letargi

Tujuan : Tidak terjadinya dehidrasi

Kriteria hasil : - Mempertahankan dehidrasi
- Membran mukosa lembab
- Turgor kulit baik, tanda-tanda vital stabil
Intervensi Rasional
- Catat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. Pertahankan
pakaian tetap kering. Pertahankan kenyamanan suhu lingkungan - Meningkatkan kebutuhan metabo-
lisme dan diaforesis yang berlebihan yang dihubungkan dengan demam dalam meningkatkan kehilangan
cairan tak kasat mata
- Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan rasa haus - Indikator tidak langsung dan status cairan
- Timbang berat badan sesuai indikasi - Meskipun kehilangan berat badan dapat menunjukkan
penggunaan otot, fluktuasi tiba-tiba menunjukkan status hidrasi. Kehilangan cairan berkenaan dengan
diare dapat dengan cepat menyebabkan krisis dan mengancam hidup.
- Pantau pemasukan oral dan memasukkan cairan sedikitnya 2500 ml/hari - Mempertahankan
keseimbangan cairan, mengurangi rasa haus dan melembabkan membrane mukosa
- Berikan cairan/elektrolit melalui selang pemberi makanan/IV - Mungkin diperlukan untuk mendu-
kung/memperbesar volume sirkulasi, terutama jika pemasukan oral tak adekuat, mual/muntah terus
menerus
- Pantau hasil pemeriksaan labora-torium sesuai indikasi, misal: HB/Ht
- Elektrolit serum/urine - Bermanfaat dalam memperkirakan kebutuhan cairan.
- Mewaspadakan kemungkinan adanya gangguan elektrolit dan menentukan kebutuhan elektrolit
tersebut
- Berikan obat-obatan sesuai indikasi
- Antimetik, misal: proklo-perazin maleat (Compazine); trimeto-benzamid (Tigan); metoklo-pramid
(Reglan)
- Mengurangi insiden muntah untuk mengurangi kehilangan cairan/elektro-lit lebih lanjut

- Antidiarea, misal: difenik-silat (Lomotil), loperamid Imodium, paregoric atau antipasmodik, misal:
mepen-zolat, bromide (Cantil) - Menurunkan jumlah dan keenceran feses; mungkin mengurangi kejang
usus dan peristalis. Catatan : Antibiotik mungkin digunakan untuk mengobati diare jika disebabkan oleh
infeksi
- Antipiretik, misal: asetaminofen (Tylenol) - Membantu mengurangi demam dan respons
hipermetabolisme, menurun-kan kehilangan cairan tak kasan mata

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah

Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

Kriteria hasil : - Adanya peningkatan berat badan sesuai tujuan
- Berat badan sesuai tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Intervensi Rasional
- Kaji kemampuan untuk mengunyah, merasakan dan menelan - Lesi mulut, tenggorokan dan implamasi
pada tonsil dapat menyebabkan disfagia, penurunan kemampuan pasien untuk mengolah makanan dan
mengurangi keinginan untuk makan
- Timbang berat badan sesuai kebutuhan. Evaluasi berat badan dalam hal adanya berat badan yang tidak
sesuai. Gunakan serangkaian pengukuran berat badan dan antropometri - Indikator kebutuhan
nutrisi/pema-sukan yang adekuat
- Hilangkan rangsangan lingku-ngan yang berbahaya atau kondisi yang membentuk reflek gagal -
Mengurangi stimulus pusat muntah di medulla
- Berikan perawatan mulut terus menerus, awasi tindakan pencegahan sekresi. Hindari obat kumur yang
mengandung alkohol - Mengurangi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan mual/muntah, lesi,
oral, pengeringan mukosa. Mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan
Rencanakan diit dengan pasein/ orang terdekat: Jika memung-kinkan, sarankan makanan dari rumah.
Sediakan makanan yang sedikit tapi sering berupa makanan pada nutrisi, tidak bersifat asam dan juga
minuman dengan pilihan yang disukai pasien. Mendorong konsumsi makanan berkalori tinggi, yang
dapat merangsang nafsu makan. Catat waktu, kapan nafsu makan menjadi baik dan pada waktu itu
usahakan untuk menyajikan porsi makan yang lebih - Melibatkan pasien dalam memberikan perasaan
kontrol lingkungan dan mungkin meningkatkan pemasukan. Memenuhi kebutuhan akan makanan non
institusional mungkin juga meningkatkan pemasukan
- Berikan obat yang antiemetik misal: Ranitidin - Mengurangi insiden muntah, meningkatkan fungsi
gaster
- Berikan suplemen vitamin - Kekurangan vitamin terjadi akibat penurunan pemasukan makanan dan
ataun kegagalan menguyah dan absorpsi dalam sistem gastrointestinal

d. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme penyakit.

Tujuan : Suhu tubuh kembali normal

Kriteria hasil : - Suhu tubuh dalam rentang normal
- Suhu kulit dalam batas normal
- Nadi dan pernafasan dalam batas normal
Intervensi Rasional
- Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/ diafpresis - Suhu 38,90C, 41,10C
menunjukan proses penyakit infeksius akut. Pada demam dapat membantu dalam diagnosis; misal
kurun demam lanjut berkahir dari 24 jam.

- Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi - Suhu ruangan/jumlah
selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal
- Berikan kompres mandi hangat - Dapat membantu mengurangi demam
- Berikan antipiretik, misal: paracetamol, asetaminofen - Digunakan untuk mengurangi demam dengan
aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi
pertumbuhan organisme dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi
e. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan
pengobatan

Tujuan : Ansietas berkurang atau hilang

Kriteria hasil : - Berkurang atau hilang
- Ansietas berkurang
- Menunjukan pemahaman akan proses penyakit dan prognosis
- Memanifestasi perilaku akibat kecemasan tidak ada
Intervensi Rasional
- Berikan informasi mengenai terapi obat-obatan, interaksi efek samping dan pentingnya ketaatan pada
program - Meningkatkan pemahaman dan meni-ngkatkan kerjasama dalam penyem-buhan/profilaksis
dan mengurangi risiko kambuhnya komplikasi
- Diskusikan kebutuhan untuk pemasukan nutrisional yang tepat/seimbang
- Perlu untuk penyembuhan optimal dan kesejahteraan umum
- Dorong periode istirahat adekuat dengan aktivitas yang terjadwal - Mencegah kepenatan,
penghematan energi dan meningkatkan penyembuhan
- Tinjau perlunya kesehatan pribadi dan kebersihan lingkungan - Membantu mengontrol pemajanan
lingkungan dengan mengurangi jum-lah bakteri patogen yang ada
- Identifikasi tanda-tanda/gejala-gejala yang membutuhkan evaluasi medis, misalnya peningkatan suhu
menetap, takikardia, sinkope, ruam yang tak diketahui asalnya, kepenatan yang tidak dapat dijelaskan,
anoreksia, peningkatan rasa haus dan perubahan pada fungsi kandung kemih. - Pengenalan dini dari
perkembangan/ kambuhnya infeksi akan memung-kinkan intervensi dan mengurangi risiko
perkembangan ke arah situasi membahayakan jiwa
- Tekankan pentingnya imunisasi profilaktik/terapi antibiotik sesuai kebutuhan - Penggunaan
pencegahan terhadap infeksi

f. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi atau imflamasi: rasa sakit pada jaringan
tonsil.

Tujuan : Mempertahankan pola nafas efektif

Kriteria hasil : - Tidak mengalami sesak nafas
- Pernafasan dalam batas normal
- Tidak terjadi batuk
Intervensi Rasional
- Auskultasi bunyi nafas, tandai daerah paru yang mengalami penurunan atau kehilangan ventilasi -
Memperkirakan adanya perkem-bangan komplikasi/infeksi pernafasan yang terjadi pada jaringan tonsil
- Catat kecepatan/kedalaman pernafasan, sianosis, penggu-naan otot aksesori/kerja pernafasan
munculnya dispnea - Takipnea, sianosis, tidak dapat beristirahat dan peningkatan nafas menunjukkan
kesulitan pernafasan dan adanya kebutuhan untuk meningkatkan pengawasan/intervensi medis
- Kaji perubahan tingkat kesadaran - Hipoksemia dapat terjadi akibat adanya perubahan tingkat
kesadaran mulai dari ansietas dan kekacauan mental dan mencegah komplikasi pernafasan
PTIRIGIUM

Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul

Preoperasi
1. Gangguan sensori perseptual berhubungan dengan gangguan penerimaan sensori akibat pterigium.
Intervensi:
- Tentukan ketajaman mata klien, catat apakah satu / dua mata yang gejala terlibat.
-Orientasikan klien pada lingkungan sekitar
-Letakkan barang yang dibutuhkan klien di dekatnya
- Libatkan klien dan orang lain dalam pemenuhan aktivitas kehidupan sehari-hari
2. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang prosedur invasive (bedah) yang akan
dilaksanakan.
Intervensi:
-Kaji tingkat ansietas
-Beri penjelasan tentang prosedur operasi yang akan dilaksanakan
- Beri dukungan moril berupa doa dan motivasi untuk klien
Post operasi
1. Perubahan kenyamanan (nyeri) berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap operasi
transplantasi kornea
-Kaji tingkat nyeri yang dialami oleh klien
-Ajarkan kepada klien metode distraksi / relaksasi
-Ciptakan tempat tidur yang nyaman
- Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgetik
2. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur (invasif) bedah.
Intervensi:
-Pantau balutan setiap 2 - 4 jam
- Diskusikan dengan klien tentang pentingnya mencuci tangan sebelum mengobati
-Gunakan tehnik aseptik dalam perawatan post operatif
- Beri obat-obatan sesuai indikasi seperti obat tetes mata.
3. Resiko terhadap injury (cidera) yang berhubungan dengan perubahan ketajaman penglihatan.
Intervensi:
-Kaji ketajaman penglihatan
- Rencanakan semua perawatan denagn klien, jelaskan rutinitas setiap hari
-Pertahankan barang-barang klien ditempat yang sama
-Bantu dalam beraktivitas sesuai dengan kebutuhan
-Anjurkan untuk menggunakan alat bantu misal tongkat
- Pertahankan penutup mata untuk meningkatkan perlindungan
4. Perubahan dalam pesepsi sensori (perseptual) sehubungan dengan luka post operasi.
Intervensi:
-Tentukan ketajaman penglihatan
-Orientasikan klien pada lingkungan, staf, orang lain di sekitar
- Letakkan barang yang sering diperlukan dalam jangkauan sisi yang tidak dioperasi
- Anjurkan klien untuk mengkonsumsi nutrisi yang bergizi, misalnya buah-buahan yang berwarna kuning,
seperti pepaya, wortel dan lain-lain
- Berikan obat-obatan sesuai terapi
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai perawatan diri dan
penatalaksanaan di rumah.
Intervensi:
- Berikan penguatan kewaspadaan secara berhati-hati berhubungan dengan penempatan perabot
rumah tangga dan lain-lain
- Berikan penjelasan mengenai kondisi penyakit, proses sebelumnya dan sesudah dilakukan
pembedahan
- Jelaskan dan ajarkan perawatan secara teratur di pelayanan kesehatan terdekat
- Libatkan orang terdekat klien dalam melaksanakan aktivitas kehidupan sehari-hari.