PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUET UTARA
Jln. Tgk. Chik Kilat Fajar – Kota Fajar
Telepon (0656) 441010- Kode Pos 23771

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KLUET UTARA

NOMOR : / /SK/PKM-KBSR/I/2018

TENTANG
TIM AKREDITASI PUSKESMAS KEBONSARI
KABUPATEN TACEH SELATAN
TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

KEPALA PUSKESMAS ACEH SELATAN

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di PUSKESMAS
KLUET UTARA KABUPATEN ACEH SELATAN sesuai dengan standar
pelayanan yang telah ditetapkan, maka dipandang perlu membentuk Tim
Akreditasi PUSKESMAS KLUET UTARA ACEH SELATAN
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas,
maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS KLUET
UTARA KABUPATEN ACEH SELATAN tentang Pembentukan Tim Akreditasi
PUSKESMAS KLUET UTARA KABUPATEN ACEH SELATAN.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentangKeperawatan;
4. Peraturan Perundang-Undangan RI Nomor 32 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Inbdonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis Dokter di Fasyankes;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 971 Tahun 2009 tentang Standar
Kompetensi Pejabat struktural Kesehatan ;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Keperawatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 149 Tahun 2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Kebidanan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585 Tahun 2007 tentang Pedoman
Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan
tindakan kedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 84 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Penggunaan Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan;

M EM UTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala PUSKESMAS KLUET UTARA tentang Penetapan Tim

Akreditasi PUSKESMAS KLUET UTARA bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan Akreditasi PUSKESMAS KLUET UTARA

KEDUA : Menetapkan Uraian Tugas masing-masing Tim Akreditasi PUSKESMAS

KLUET UTARA dan bertanggung jawab terhadap penerapan dokumen Akreditasi
yang disusun baik terhadap petugas maupun pasien PUSKESMAS KLUET
UTARA Tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Kluet Utara, 17 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kluet Utara
Kecamatan Kluet Utara

MASRIBIN, Amd.Kep
NIP. 197301311996031001
Tembusan, Kepada Yth :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
2. Ketua DPRD KABUPATEN ACEH SELATAN di ACEH SELATAN
3. Inspektorat KABUPATEN ACEH SELATAN di ACEH SELATAN
4. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya
5. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KLUET UTARA
Jln. Tgk. Chik Kilat Fajar – Kota Fajar
Telepon (0656) 441010- Kode Pos 23771
 SUSUNAN TIM AKREDITASI
PUSKESMAS PLUS KLUET UTARA TAHUN 2018

Penasehat : Masribin, Amd.Kep

Ketua Akreditasi : drg. Ayu Melisa
Sekertaris : Hasan Muafa,, S. kep

Ketua Pokja ADMEN : Hj. Asmah, SKM

BAB I : NS. Irma Dwi Prawesti, S. Kep
- Khaswinar, AmKL
- Eva Suasanti, Amd. Kep
BAB II : Yusranita, Amd. Keb
- Alfarabi, Amd. Kep
- Ema Rosdiana, Amd. Kep
BAB III : Baiyatun, Amd. Kep
- Eka Susiana
- Ulfiza Munira, Amd. Keb

Ketua Pokja UKM : dr. Roni Riyadi

BAB IV : Musliadi, Amd. Kep
- Ns Hendri surya S. Kep
- T. M. Musni Amd. Kep
BAB V : Erlida Masnawati, AMKL
- Cut Musdalifah, SKM
- Junidar Azkha, Amd. Keb
BAB VI : dr. Karmila S
- Afrida Musfira, Amd. Kep
- Rismawati, Amd.Keb

Ketua Pokja UKP : dr. Ellia Puspita

BAB VII : Eliza, Amd. Keb
- Ulfia Ningsih, Amd. Kep
- Sri Mawarni, Amd. Kep
- Cut Rika Santi, Amd. Kep
BAB VIII : Sukardi, Amd. Kep
- Rafidah Rizqi, Amd. Kep
- Darfina, Amd. Keb
- Rosmawati, Amd. Kep
BAB IX : Hj. Merdum, Amd. Kep
- Munawarah, Amd. Kep
- Fitriadi, Amd. Kep
 - Nurul Rosita, S. Farm. Apt

Penjab Akreditasi : drg. Ayu Melisa

Penjab UGD : Ns. Meridha Fitrah, S. Kep
Penjab Poli Gigi : Heffi Sumita
Penjab Ruang Bersalin : Nelvi Salvida, Amd. Keb
Penjab Rawat Inap : Dewi Habsari, Amd. Kep
Penjab Poli Umum : Lisda Wira, Amd. Kep
Penjab Gizi Klinis : Hermanaili, AMG
Penjab Poli Sanitasi : Hasanah, AMKL
Penjab Laboratorium : Cut Anita, Amd. Ak
Penjab Farmasi : Eva Gusfita, Amf
Penjab Barang : Eva Rosita, Amd. Kep
Penjab Resepsionis : Fitridarma, Amd. Kep
Penjab Cleaning Sevice : Ersuryana, Amd. Kep
Penjab Security : Amnawir, Amd. Kep
Penjab Supir : Cahril, Amd. Kep
Penjab Kartu : Cut Surya Karyulis, Amd. PK

Pengawas Mutu : Hj. Nurmala, Amd. Keb

Audit Internal : Ida Hastuti, Amd. Kep

Kluet Utara, 17 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kluet Utara
Kecamatan Kluet Utara

MASRIBIN, Amd.Kep
NIP. 197301311996031001
 BAB II
URAIAN TUGAS
TIM AKREDITASI PUSKESMAS KLUET UTARA

A. Penanggung jawab / Kepala Puskesmas .

Bertugas :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu Puskesmas dan
sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
6. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

B. Ketua Tim Akreditasi

Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf
Puskesmas.
3. Menerapkan dan memelihara SPO Pengendalian Dokumen dan SPO Pengendalian
Catatan
4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas sesuai
persyaratan Akreditasi Puskesmas.
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada Staf terkait.
C. Sekretaris
Bertugas :
 1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan masa
simpan dan pemusnahan catatan mutu .
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung oleh Regulasi
Dokumen Eksternal yang berupa peraturan Perundang-undangan dan Pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan,Gubernur Jawa Timur,
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban dan
Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
Manajemen Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.
D. Koordinator Admin.
Bertugas :
1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman Manajemen
dan Upaya Pelayanan
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan dokumen
lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ), tahunan yang memuat Rencana
Usulan Kegiatan ( RUK ) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Admin
7. Menyusun pedoman/manual mutu
8. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen Mutu
yang berada dibawah tanggung jawabnya.
9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
secara terus menerus dalam rangka peningkatan kinerja Puskesmas.
11. Memelihara catatan mutu pelayanan admin

E. Koordinator Program
Bertugas :
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya yang berorientasi pada
sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk masing masing
UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan kebutuhan masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada unit terkait baik
lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait serta
mengadakan perbaikan secara terus menerus terhadap kinerja UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan Kewajiban sasaran
UKM.
F. KoordinatorPelayananKlinis :
Bertugas :
1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala Puskesmas tentang
pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional ( SPO) Klinis dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
3. MenyusunStandar Pelayanan Klinis, Kerangka AcuanKegiatan, Alur Pelayanan
Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang berkaitan dengan Pelayanan
Klinis Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis, sarana
pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang menyangkut pelayanan klinis
Puskesmas di tempat pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak terkait.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu
yang berada dibawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan masing-masing unit pelayanan dengan melakukan survey ,mengidentifikasi
kebutuhan pasien, evaluasi dan melaksanakan upaya tindak lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan, meminimalisasi resiko dan
melakukan perbaikan secara terus menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing unit
pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.
G. Tim Auditor Internal Mutu Pelayanan
Bertugas :
1. Membantu Kepala Puskesmas menyusun :
 Daftar Pelayanan
 Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan medico etiko – legal.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmasdimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf
Puskesmas.
3. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi
4. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis dan staf non medis

5. Melaksanakan koordinasi dalam melaksanakan pemantauan dan pembinaan

pelaksanaan tugas kelompok staff medis dan staf non medis.
6. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian
dan pengembangan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.
7. Monitoring dan evalusi mutu pelayanan.
8. Membuat laporan kepada Kepala Puskesmas

H. Tim Pengawas Mutu Internal.

 Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
3. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen keuangan Puskesmas.
4. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen keuangan Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan sesuai ketentuan dan
peraturan yang ada.
5. Melakukan penilaian terhadap pengelolaan keuangan puskesmas dalam rangka
Pelaksanaan Kegiatan dan Upaya Puskesmas .
6. Melakukan telaahan bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang
dicapai Puskesmas, dibandingkan dengan rencana dan standar pelayanan.
7. Melakukan Telaahan eksternal yakni telaahan triwulan terhadap hasil yang
dicapai oleh sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya serta sektor
lain terkait yang ada di wilayah kerja puskesmas. Telaahan triwulan ini
dilakukan dalam Lokakarya Mini Triwulan puskesmas secara lintas sektor.
8. Membuat pencatatan dan laporan kepada Kepala Puskesmas.

DITETAPKAN DI : ACEH SELATAN

PADA TANGGAL : 12 JANUARI 2018

KEPALA PUSKESMAS KLUET UTARA

MASRIBIN, Amd.Kep
NIP. 197301311996031001

Tembusan, Kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
2. Ketua DPRD KABUPATEN ACEH SELATAN di ACEH SELATAN
3. Inspektorat KABUPATEN ACEH SELATAN di ACEH SELATAN
4. Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
5. Pertinggal