PEDOMAN TATA NASKAH

DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN & REKAMAN
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
Jl. Telepon No. 1 Bogor 16121
Telp. 0251-8326540
Email: pkmbogortengah@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
segala rahmat dan hidayatNya, sehingga penyusunan Pedoman Tata Naskah
dan Pengendalian Dokumen dan rekaman UPT Puskesmas Bogor Tengah
dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan ini diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan
seragam, sehingga perlu dibuat Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian
Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas Bogor Tengah yang akan dijadikan
sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam
kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen
dan rekaman UPT Puskesmas Bogor Tengah, kami mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan
kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari Pedoman Tata Naskah Dan Pengendalian Dokumen &
Rekaman ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan
sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya
kepada kita semua.

Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah

dr. Dina Sita Dewi, M.Kes

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................... i

DAFTAR ISI .......................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG ......................................................... 1
B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH ............................... 1
C. PENGERTIAN TATA NASKAH ......................................... 2
BAB II PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
A. KEBIJAKAN ................................................................... 3
B. PEDOMAN MUTU ........................................................... 9
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS ....................... 11
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN . 13
E. PEDOMAN/ PANDUAN ................................................... 14
F. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN ..................... 15
G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP ) ................ 17
BAB III PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN UPT PUSKESMAS
BOGOR TENGAH
A. TUJUAN PROSES ........................................................... 22
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG .......................... 22
C. URAIAN UMUM .............................................................. 22
D. KEBIJAKAN ................................................................... 28
BAB IV PENUTUP .............................................................................. 30
LAMPIRAN PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
DAN REKAMAN

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Penyelenggaraan Puskesmas dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja

pelayanan dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar penyelenggaraan yang ditetapkan dan peraturan
perundangan serta pedoman yang berlaku.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi
manajemen UPT Puskesmas Bogor Tengah sangat penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/ organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
dalam mewujudkan kinerja yang optimal
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen
eksternal dan dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/ SK, Pedoman,
Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang
berlaku.
Agar Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas
Bogor Tengah. Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Bogor
Tengah untuk menyusun kelengkapan tata naskah, terkait dengan upaya
peningkatan mutu dan kinerja UPT Puskesmas Bogor Tengah. Dalam pedoman
tata naskah ini dicantumkan cara penulisan Kebijakan, Pedoman Mutu,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat Puskesmas,
Pedoman/ Panduan, Kerangka Acuan Program/ Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur ( SOP ). Terdapat tata penomoran untuk Kebijakan dan
Standar Operasional Prosedur ( SOP ).

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS BOGOR

TENGAH

Sebagai dasar penetapan pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Bogor

Tengah adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Instansi
Pemerintah.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas.
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah ;
9. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015.
10. Peraturan Walikota Bogor Nomor 33 Tahun 2016 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Bogor.

C. PENGERTIAN TATA NASKAH

Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Bogor Tengah adalah sistem

pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang
meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen
puskesmas, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan
penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan.
Dokumen penyelenggaraan manajemen puskesmas meliputi Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman/ Panduan yang terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas
serta Kerangka Acuan Program/ Kegiatan.
Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan meliputi Kebijakan, Pedoman Mutu, Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat Puskesmas, Pedoman/ Panduan,
Kerangka Acuan Program/ Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur ( SOP
).
Dokumen eksternal adalah buku, peraturan, surat keputusan, kebijakan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen Puskesmas.

2
 BAB II
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

A. KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh

Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan
Standar Operasional Prosedur ( SOP ) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPT Puskesmas Bogor Tengah.
Format Peraturan/ Surat Keputusan adalah sebagai berikut :
1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )
2. Dibagian atas dicantumkan Kop Naskah UPT Puskesmas Bogor Tengah
dengan logo Pemkot Bogor dan logo Puskesmas menggunakan warna yang
sudah ditentukan
3. Jenis huruf Bookman Old Style ( untuk lampiran yang didalamnya
terdapat tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Ukuran huruf 12
5. Spasi 1,15
6. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram,
batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Adapun batas atas pada halaman pertama dengan kop surat adalah 1 spasi
dibawah garis kop surat.

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan :
a. Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bogor
Tengah ditulis dengan huruf kapital Bookman Old Style font 12
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran UPT Puskesmas Bogor
Tengah
c. Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Bogor Tengah tentang ....., ditulis dengan huruf kapital Bookman
Old Style font 12
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin, diakhiri tanda koma ( , ) serta ditulis dengan huruf kapital
Bookman Old Style font 12

2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan

3
 huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil; diakhiri tanda baca ( ; )
b. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor 1, 2, dst. Dan diakhiri tanda
baca ( ; )

3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital.
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata “MEMUTUSKAN”
disejajarkan ke bawah dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
c. Nama keputusan sesuai dengan judul ( kepala ), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )

4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/
keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkan peraturan/ keputusan, dan
c. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.

5. Kaki :
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/ keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/ keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani. Jarak antara nama
jabatan dengan nama pejabat yang menandatangani adalah 3 spasi.

6. Penandatanganan :
Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.

4
7. Lampiran peraturan/ keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul, tanggal dan nomor,
tentang peraturan/ keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk membuat dokumen atau

surat keputusan yaitu :
a. Kebijakan Yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas tetap berklaku
meskipun terjadi penggantian kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
b. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tapi dalam bentuk Bab-bab dan pasal-pasal.

5
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
Jl. Telepon No. 1 Bogor 16121
Telp. 0251-8326540
Email: pkmbogortengah@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH
NOMOR : ..................................

TENTANG
..................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YAMG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH

Menimbang : a. bahwa dalam ...........................................................

.................................................................................
................................................................................;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas Bogor Tengah Tentang ...................;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor ...

Tahun ... Tentang ... ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ... Tahun ...
Tentang ... ;
3. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bogor No ...
Tahun ... Tentang ... ;
4. Peraturan Walikota Kota Bogor No ... Tahun ...
Tentang ... ;
Dst ...

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR

TENGAH TENTANG ............................................. .

KESATU : .......................................................... dalam Lampiran

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.

6
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.

Dst ...

Ditetapkan di : Bogor
Pada Tanggal : ............................

KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH

DINA SITA DEWI

7
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG :

ISI LAMPIRAN
..................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH

DINA SITA DEWI

8
B. PEDOMAN MUTU

Pedoman Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten

ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman Mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi Organisasi
c. Misi Organisasi
d. Struktur Organisasi
e. Motto
f. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/ MUTU
E. TANGGUNG JAWAB WEWENANG
F. PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran

9
 b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( jika ada )
f. Manajemen resiko dan keselamatan
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. PELAYANAN KLINIS ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko

10
 f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan Berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan
Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif
BAB VII PENUTUP

Aturan penulisan pedoman mutu adalah sebagai berikut

1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )
2. Jenis huruf Bookman Oldstyle
3. Ukuran huruf 12 ( untuk tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas : ( untuk tabel/ diagram, batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehata Kota Bogor,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Bogor.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

11
 Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Landasan Hukum
BAB II TUGAS DAN FUNGSI UPT
A. Struktur Organisasi
B. Susunan Kepegawaian
BAB III GAMBARAN UMUM KONDISI DAERAH
A. Gambaran Umum Puskesmas
B. Analisa Demografi
C. Keadaan Sosial Ekonomi
D. Kondisi Sarana Kesehatan
E. Kondisi Pembiayaan Kesehatan
BAB IV SITUASI DERAJAT KESEHATAN
A. Kelahiran dan Kematian
B. Sepuluh Besar Penyakit
C. Status Gizi Balita
D. Data Raksa
E. Indikator UKM Pengembangan
F. Indikator Pelayanan UKP
G. Indikator Upaya Kesehatan Penunjang
H. Rencana Capaian lima tahun
I. Indikator dan target UKM
J. Indikator UKP
K. Sasaran Target Kerja
L. Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan
Puskesmas

3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/ Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (
Upaya Kesehatan Perseorangan ) dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak
ukur kinerja Upaya/ Pelayanan
d. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan

12
 Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala
Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

Aturan penulisan rencana lima tahunan Puskesmas Bogor Tengah adalah

sebagai berikut :
1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/
diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas: ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram,
batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS ( PTP ) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan tahun 2017. Adapun format-format untuk dilihat didalam
lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas ( PTP ) tahunan
Puskesmas bogor Tengah adalah sebagai berikut:
1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )
2. Jenis huruf Bookman Oldstyle
3. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/
diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram,
batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

13
E. PEDOMAN/ PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi

arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 ( satu ) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka
Puskesmas menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

14
 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut

1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )
2. Jenis huruf Bookman Oldstyle
3. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/
diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram,
batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

F. KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN

Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi.
Sistematika atau format kerangka acuan Program/ Kegiatan adalah
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

15
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ Kegiatan.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/ Kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran ( keberhasilan
upaya/ kegiatan ) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.

16
 4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (
sebaiknya kurang dari 1 tahun ). Kalau ada Program/kegiatan 5 (
lima ) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan
dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan.
Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali ( kurun waktu
tertentu ), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Aturan penulisan kerangka acuan program/ kegiatan adalah sebagai berikut:

1. Halaman pertama dilengkapi dengan Kop UPT Puskesmas Bogor Tengah.
Halaman selanjutnya tidak perlu menggunakan Kop.
2. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )
3. Jenis huruf Bookman Oldstyle
4. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/
diagram, ukuran huruf disesuaikan )
5. Spasi 1,15
6. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram,
batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm

G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis

yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan

17
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.

1. Format SOP

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :

UPT PUSKESMAS
DINA SITA DEWI
BOGOR TENGAH

1 PENGERTIAN
2 TUJUAN
3 KEBIJAKAN
4 REFERENSI
5 LANGKAH-
LANGKAH
PROSEDUR
6 DIAGRAM
ALIR (jika
dibutuhkan)
7 UNIT TERKAIT
8 REKAMAN
HISTORIS

Kotak Heading :
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal : DINA SITA DEWI
Terbit
Halaman :

Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading

lengkap dengan logo Pemerintah Kota Bogor dan logo Puskesmas. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo puskesmas.
a) Kotak Nama UPT diberi nama Puskesmas.
b) Judul SOP : diberi Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas
d) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan

18
 dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya.
e) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut ( misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya ).
f) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan ( istilah ) yang digunakan
Puskesmas, misalnya : SOP.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.

2. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah - langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir :
Didalam penyusunan prosedur, diagram alir digunakan apabila
sekiranya dibutuhkan untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Diagram alir tidak perlu digunakan apabila
dirasa tidak dibutuhkan.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

19
 (2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ? Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.

Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, jika dibutuhkan dapat
ditambahkan antara lain: rekaman historis dan dokumen terkait.

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi
SOP.

3. Syarat Penyusunan SOP

a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh
unit kerjanya.
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan.
c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa.
d) SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa
yang dimengerti oleh pemakai.
e) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.

20
4. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/ check list.
b) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. .
c) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi ( IPTEK ) pelayanan
kesehatan.
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
 Adanya perubahan fasilititas.

21
 BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
UPT PUSKESMAS BOGOR TENGAH

A. TUJUAN PROSES

Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan

pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPT Puskesmas
Bogor Tengah sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta
memenuhi persyaratan peningkatan mutu dan kinerja pelayanan.

B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Ketua Tim Mutu

2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program

C. URAIAN UMUM

1. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku

di Puskesmas Bogor Tengah yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/ Kebijakan ( SK )
2) Pedoman Mutu ( PM )
3) Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )
4) Standar Operasional Prosedur ( SOP )
5) Laporan Tahunan
6) Laporan Profil
7) Laporan Penilaian Puskesmas
8) Rencana Usulan Kegiatan
9) Rencana Pelaksanaan Kegiatan
b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang - Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari :
a) Undang - Undang ( UU )
b) Keputusan Menteri Kesehatan ( KMK )
c) Peraturan Menteri Kesehatan ( PMK )
d) Lain - lain
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi
referensi Buku Pedoman atau Panduan lain

2. PEDOMAN MUTU
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPT
Puskesmas Bogor Tengah
b. Format Pedoman Mutu UPT Puskesmas Bogor tengah
ditentukan sebagai berikut :

22
 BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan ( proses bisnis )
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen dan rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/ pelanggan Puskesmas
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan
pencapaian sasaran kinerja/ mutu
E. Tanggung Jawab dan Wewenang
F. Ketua Tim Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV Tinjauan manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat
B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan )
BAB VII Penutup

3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Bogor Tengah dan
diberi stempel “ MASTER”
MASTER
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.

23
4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan ( revisi ).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”.
TERKENDALI

5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPT Puskesmas Bogor Tengah.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/ stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
TIDAK
TERKENDALI
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Tim
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.

6. DOKUMEN KADALUARSA/ TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/ revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/ Penarikan Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
KADALUARSA

7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut:

a. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan
Puskesmas Bogor Tengah
b. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat
akreditasi yaitu penomoran SK dan SOP
c. Urutan penomoran SK, SOP, Undangan, Surat perintah, Surat
Keterangan, mengikuti ketentuan sebagai berikut :
Kode Surat Penerima
000 Umum
005 Undangan
800 Surat Keputusan tentang Kebijakan dan
Kepegawaian (Surat perintah Tugas, Surat
Keterangan, Berita acara, cuti, surat permohonan)
440 Surat Keputusan tentang Kesehatan (Standar
operasional Prosedur)

24
 Contoh :
1. Pembuatan nomor surat Undangan
Kode surat/no urut berdasarkan tanggal terbit/PKMBT/tahun
005/0../PKMBT
2. Pembuatan nomor SK tentang kebijakan dan kepegawaian
Kode surat/no urut berdasarkan tanggal
terbit/PKMBT/bulan/tahun
800/0../PKMBT/bulan/Tahun
3. Pembuatan nomor SOP tentang Kesehatan
Kode surat/no urut berdasarkan tanggal terbit
/PKMBT/bulan/tahun
440/0../PKMBT/bulan/Tahun
4. Pembuatan nomor Dokumen Eksternal
000/no urut/PKMBT

8. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

a. Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum
sebagai berikut
b. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak
boleh bolak-balik dengan tipe huruf Bookman Old Style 12 pt.
c. Judul bab/ dokumen menggunakan Bookman Old Style 1 pt
ditebalkan, huruf kapital.
d. Judul sub bab menggunakan Bookman Old Style 12 pt
ditebalkan.
e. Jenis dokumen menggunakan Bookman Old Style 12 pt
ditebalkan.
f. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau
keterangan yang lebih dari 1 baris.
g. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
h. Ukuran kertas F4 ( 215 mm x 330 mm ).
i. Ukuran kertas A4 ( 210 mm x 297 mm ) dipakai untuk keperluan
laporan apabila diperlukan.
j. Pengaturan Margin : Batas kanan 2,5 cm, batas kiri 2,5 cm,
batas atas 2,5 cm dan batas bawah 2,5 cm, teks rata tepi kanan
kiri ( justify ).
k. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir
naskah. Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka
Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :

A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

25
 l. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan
kecukupannya sebagai berikut :
1) Peddoman Mutu :
a) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen dan
Tim Mutu.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Tim Mutu.
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
2) Kerangka Acuan :
a) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/ Kegiatan.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Kelompok
Kerja.
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
3) Standar Operasional Prosedur
a) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/ Kegiatan.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Kelompok
Kerja.
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.

9. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header/ KOP di halaman
pertama yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
a. Nama jenis dokumen.
b. Judul dokumen.
c. Lambang dan identitas kota BOGOR.
d. Lambang dan identitas UPT Puskesmas Bogor Tengah.
e. Nomor dokumen.
f. Nomor revisi.
g. Tanggal terbit.
h. Jumlah terbit.
i. Halaman.
j. Pengesahan Kepala UPT Puskesmas.

10. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh
isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan
Koordinator Kelompok Kerja dan/ atau Ketua Tim Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan
ke Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran,
penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/ direvisi ditarik oleh Pengendali
Dokumen.

26
11. PENYIMPANAN DOKUMEN
Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah
ditemukan serta terkendali.
a. Dokumen Rekam Medik ( RM ) inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya 2 dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat.
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan
dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya.
b. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 2 ( dua ) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis
pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS ( PBI,non PBI,
Mandiri ) dan pasien Jamkesda.
c. Penyimpanan dokumen/ arsip kepegawaian puskesmas
dilakukan dengan menggunakan box file masing-masing nama
pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
d. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan administrasi dan manajemen (
admen ) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program.

12. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN

a. Penataan Dokumen
1) Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan
jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing-
masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan
kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk
memudahkan didalam telusurnya.
2) Dokumen yang beredar :
a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan.
3) Dokumen eksternal :
a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
b. Penataan Rekaman
1) Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan.
2) Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat
dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan
analisa dan pengukuran kinerja, memberi bukti verifikasi,
tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.,
3) Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang
merupakan bukti melaksanakan pekerjaan menjadi
rekaman.
4) Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke
atasan terkait untuk dilakukan pemusnahan.

27
 5) Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara
Pemusnahan Rekaman

13. PEMINJAMAN DOKUMEN

Peminjaman dokumen dari antar ruang/ lintas ruang dengan
mempergunakan ekpedisi peminjaman internal, sedangkan
peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor digunakan ekspedisi
peminjaman eksternal.
14. FORMAT-FORMAT
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT
Puskesmas Bogor Tengah maka format-format yang digunakan akan
dituangkan dalam Buku Lampiran Format UPT Puskesmas Bogor
Tengah.

D. KEBIJAKAN

1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Bogor Tengah

dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu,
dengan ditunjuk seorang Penanggung Jawab Pengendali Dokumen,
2. Seluruh Dokumen Internal ( Surat Keputusan, Pedoman Mutu,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat
Puskesmas, Pedoman/ Panduan, Kerangka Acun Program/ Kegiatan,
Standar Operasional Prosedur ) tercatat dalam Daftar Dokumen
Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen
Eksternal .
4. Seluruh Formulir/ Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk:
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk
menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali
dan distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan,
Pedoman Mutu, Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan
Tingkat Puskesmas, Pedoman/ Panduan, Kerangka Acun Program/
Kegiatan, Standar Operasional Prosedur dilakukan secara berkala
dan/ atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.

28
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/ kegiatan dan Tim Manajemen Mutu
dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/ rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
penanggung jawab manajemen mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.

29
 BAB IV
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT

Puskesmas Bogor Tengah merupakan suatu pedoman yang digunakan oleh
UPT Pusksemas Bogor Tengah sebagai bahan untuk mengelola dokumen/
surat menyurat dan rekaman implementasi. Dengan tersusunnya Pedoman
Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas Bogor
Tengah ini diharapkan dapat membantu Puskesmas Bogor Tengah dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar peningkatan
mutu dan kinerja pelayanan.
Prinsip pendokumentasian dalam peningkatan mutu dan kinerja
pelayanan yaitu “Tulis yang dikerjakan dan kerjakan yang ditulis, bisa
dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan bukti” harus bisa diterapkan oleh
semua karyawan UPT Puskesmas Bogor Tengah disertai dengan komitmen
untuk mengedepankan perbaikan mutu kinerja dan pelayanan bagi
masyarakat.

30