PEDOMAN

TATA NASKAH DOKUMEN

PUSKESMAS BELANTING

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS BELANTING
TAHUN 2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat
dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Belanting
dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah
sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Belanting yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam
pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Belanting, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita
semua.

Kepala Puskesmas Belanting

Ns. MANSUR, SKM

2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................................... i
Daftar Isi............................................................................................................................. ii
Bab I Pendahuluan.............................................................................................................. 3
A. Dasar Penetapan Tata Naskah........................................................................... 3
B. Tujuan............................................................................................................... 4
Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama...... 5
A. Pendahuluan...................................................................................................... 5
B. Pengertian......................................................................................................... 5
C. Jenis Dokumen Akreditasi................................................................................ 5
D. Jenis Dokumen Yang disediakan...................................................................... 6
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi.......................................................................... 7
A. Tujuan Proses.................................................................................................... 7
B. Sasaran.............................................................................................................. 7
C. Dokumen........................................................................................................... 7
D. Prosedur Penyusunan........................................................................................ 8
1. Penyusunan Dokumen................................................................................ 8
2. Pengendalian............................................................................................... 8
Bab IV Penyusunan Dokumen............................................................................................ 15
A. Kebijakan, Surat Keputusan.............................................................................. 15
B. Manual Mutu..................................................................................................... 20
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas.................................................................. 23
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan............................................. 25
E. Pedoman/ Panduan............................................................................................ 28
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan................................................ 29
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)................................................................ 31
H. Surat ............................................................................................................ ... 41
BAB V Penutup.................................................................................................................. 45
Referensi ........................................................................................................................ 46

3
 BAB I

PENDAHULUAN

Pengaturansystemdokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP sangat

penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi yang baik dalam
suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal .

Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan

system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternalyang
berlaku.Agar memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka
perludisusun PedomanTata Naskah DinasUPT PuskesmasBelanting
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Belanting untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh standar akreditasi.Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

A. Dasar Penetapan Tata Naskah

Didalam penetapan pedomanTata Naskah UPTPuskesmas Belantingsebagai dasarnya

adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32Tahun 2014Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18Tahun 2016Tentang Perangkat
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah DaerahKabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

4
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, KlinikPratama, Tempat Praktek Mandiri , Dokter dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
11. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 44 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015
D. Tujuan
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas Belanting, penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas Belanting, dan tim mutu dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam pelayanan dan standar
akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman yang baku dalam pembuaatan dan penyusnan dokumen
yang ada di puskesmas Belanting,
3. Dengan adanya pedoman Tata Naskah yang baku di puskesmas Belanting
diharapkan bisa seragam dalam penyusunan dan pembuatan dokumen yang ada di
puskesmas Belanting.
4. Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan
dokumen bagi Kepala Puskesmas Belanting, Penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan,

5
 BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA

A. Pendahuluan
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan
upaya Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini
disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas
untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
B. Pengertian Tata Naskah Dokumen di puskesmas Belanting
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan
Lombok Timur adalah sistem pengelolaan dokumen / surat menyurat
dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan
teknis yang terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan
Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
KepalaPuskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur( SOP ),Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing-masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentangPelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur
( SOP )klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan
KlinisdanPeningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yangmerupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas,

6
C. Jenis Dokumen Akreditasi
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama,
b) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c) Pedoman/manual mutu,
d) Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
e) Standar Operasional Prosedur (SOP)
f) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g) Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas,
b) Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
c) Standar Operasional Prosedur (SOP),
d) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
a) Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c) Pedoman Pelayanan Klinis,
d) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
D. Jenis Dokumen yang disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Belanting antara lain
adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis

7
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

8
 BAB III

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

PUSKESMAS BELANTING
A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Belanting sesuai dengan Perundangan dan Peraturan
yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. Sasaran
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. Dokumen
1. Pengertian
Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Belanting yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi, meliputi:
2. Jenis Dokumen
a. Jenis Dokumen berdasarkan Sumbernya
1) Dokumen Internal
a) Surat Keputusan/Kebijakan
b) Manual Mutu
c) Pedoman / Panduan
d) Kerangka Acuan Kegiatan
e) Standar Operasional Prosedur
2) Dokumen Eksternal
a) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra system diantaranya :
(1) Undang-Undang
(2) Keputusan Menteri Kesehatan
(3) Peraturan Menteri Kesehatan
(4) Lain-lain
b) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
D. Prosedur Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen
1) Penyusunan Dokumen
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :

9
 1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
d. Revisi atau Perubahan Dokumen :
1) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
2) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
3) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
4) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
5) Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
2) Pengendalian Dokumen
a. Kebijakan dan Tanggung jawab
1) Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Belanting dilakukan
secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2) Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3) Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4) Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program. Dokumen Master disimpan oleh Tim
Manajemen Mutu.
5) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan
tujuan untuk :
a) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.

10
 c) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
6) Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional
Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam
proses pelayanan.
7) Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
8) Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung
Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam
daftar rekaman dan kode formulir.
9) Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
10) Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program
dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
11) Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
12) DOKUMEN INDUK memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Dokumen asli.
b) Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Belanting.
c) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
13) DOKUMEN TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

11
14) DOKUMEN TIDAK TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas BelantingDigunakan untuk keperluan insidentil.
b) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
d) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
15) DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU memiliki ketentuan
Sebagai berikut:
a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
16) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.
17) Dokumen yang beredar :
a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan.
18) Dokumen eksternal :
a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
19) Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
b. Penyimpanan dokumen
1) Dokumen Medis
a) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien

12
 meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
b) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda:
(1)Umum: resep umum,
(2)BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi
kesehatan,
(3)Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
2) Dokumen Non Medis
a) Dokumen Surat masuk disimpan di Ruang Tata Usaha dan sudah
diberikan nomor indek buku agenda surat dan lembar disposisi surat.
b) Dokumen Surat keluar berupa undangan dan pemeritahuan
diarsipakn oleh Tatausaha dan Pemegang program pelaksana
kegiaytan yang bersangkutan.
c) Reakaman hasil kegiatan Berupa Laporan bulanan di simpan oleh
masing masing pemegang program kegiatan dan ditembuskan
arsipnya ke bagian penanggung jawab sisitem informasi Puskesmas
Belanting.
d) Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan
urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
e) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan,sedangkan di administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumensemua kelompok pelayanan
dan program
c. Penataan Dokumen
Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen
yang ada dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedangkan
rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara
berurutan untuk memudahkan didalam telusurnya.
d. Peminjaman dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas

13
 sektor atau dinas atasan harus memekai surat resmi dan melewati
ketatausahaan
e. Penetapan regulasi penomeran dokumen
1) Ketentuan Penomoran dalam pembuatan Dokumen
Penomeran ditulis
secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yangdigunakan
adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab,
seperti contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
2) Ketentauan penulisan dan Penomoran Dokumen
a) Penulisan
(1) Penulisan dokumen menggunakan bahasa indonesia baku di
print menggnakan tinta berwarna hitam dan untuk gambar
di print warna;
(2) Ukuran kertas, margin, jenis hurup dan ukuaran
disesuaikan dengan jenis dokumen yang dibuat dengan
ketentauan yang telah ditetapkan dalam pedoman
pembuatan dokumen yang dibuat;
(3) Ukuran hurup untuk didalam kolom adalah 11
b) Penomoran
Ketentuan penomoran dokumen di Puskesmas Belanting
mengacu pada format penomoran sebagai berikut :
Rumus penomoran :000/ JD.KD/ PKM.BLTG/ MM/ YYYY
Keterangan :
000 = Nomor Urut Dok ditulis 3 digit angka.
JD = Jenis Dokumen
KD = Kode Dokumen
PKM.BLTG = Singkatan Puskesmas Belanting
MM = Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
YYYY = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi

14
 (1) Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 000
Contohnya adalah : 001,002,003,004,005,006,007,… dstnya.
(2) Istilah baku untuk Jenis Dokumen = JD, adalah :
PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
KA = Kerangka Acuan
PM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
DE = Dokumen Exsternal
DI = Dokumen Internal
DT = Data Tilik
STO = Struktur Organisasi
RJK = Rujukan
INK = Instruksi Kerja
MM = Manual Mutu
PM = Pedoman Mutu
AI = Audit Internal
ST = Surat Tugas
VSM = Visum At Repertum
SKL = Surat Keluar
SM = Surat Masuk
SKS = Surat Keterangan Sehat
(3) Istilah baku untuk Kode Dokumen = KD, adalah :
KODE KLASIFIKASI
ADM ADMINISTRASI
UKP PELAYANAN ( UKP)
UKM PROGRAM (UKM)
PPN PROGRAM PRIORITAS NASIONAL
MUTU MUTU

Contoh Penomoran Dokumen : 001/SK.ADM/PKM-BLTG/I/2021

f. Format – Format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Belanting
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1) Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
2) Format SK
3) Format Kerangak Acuan

15
4) Format Pembuatan Pedoman / Panduan
5) Format resep,
6) Format rujukan
7) Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8) Format penolakan tindakan,
9) Format Laporan KTD, KNC
10) Format pemeriksaankir dokter calon pengantin
11) Format permintaan pemeriksaan laboratorium
12) Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
13) Format Kop Puskesmas
14) Format Surat umum
15) Format kegiatan harian pegawai
16) Format Rekam medis Rawat inap dan rawat jalan.
17) Format kartu pengobatan pasien TB
18) Format Surat Istirahat/ sakit
19) Format Notulen Apel
20) Format Notulen Rapat/Pertemuan

16
 BAB IV

PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Kebijakan, Surat Keputusan

1. Pengertian
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Belanting yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Belanting.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Aturan penulisan kebijakan / SK adalah sebagai berikut:
a. Kertas ukuran F4 ( 21,60 cm x 33,00 cm )
b. Jenis huruf Times New Roman
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,15
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2,5 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2,5 cm
4) Batas bawah : 2,5 cm
3. Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas Belanting.
3) Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Belanting.
4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda (,)

17
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
“menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, diakhiri
dengan tanda baca(;).
c. Diktum:
1) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
e. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas

18
 tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Belanting ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Belanting, dituliskan nama tanpa gelar.

19
B. Tata Kelola Mutu
1. Pengertian
Manual Mutu adalahdokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
2. Sususan dan Sistematika Penulisan Manual Mutu
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasiyang meliputi:
a) Aturan penulisan manual mutu sebagai berikut:
1) Kertas ukuran F4 ( 21,60 cm x 33,00 cm )
2) Jenis huruf Times New Roman
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi 1,15
5) Batas kertas:
 Batas kanan : 2,5 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2,5 cm
 Batas bawah : 2,5 cm
b) Susunan Penulisan Manual Mutu
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

20
 F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen
D. Langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

21
 B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a.Proses pembelian
b.Verifikas barang yang dibeli
c.Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen, rekam
medis,dsb)
f. Managemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan umum:
a. Umum
b. Pemantauan
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Audit Internal
A. Konsep audit internal
B. Menyusun rencana audir internal

22
 C. Teknik audit dan pengumpulan data
D. Analisis data
E. Menyusun laporan audit
F. Tindak lanjut audit internal
VIII. Penutup
Lampiran (Jika ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,
Puskesmas Belanting perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala PuskesmasBelanting bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di PuskesmasBelanting melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
a) Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut:
1) Kertas ukuran F4 ( 21,60 cm x 33,00 cm )
2) Jenis huruf Times New Roman
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi 1,15
5) Batas kertas:
 Batas kanan : 2,5 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2,5 cm
 Batas bawah : 2,5 cm
b) Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Belanting dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

23
 C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan
Penetapan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisi Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Belanting:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Belanting adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas Belanting bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.

24
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas Belanting.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan, pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas Belanting dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas Belanting.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Belanting
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu dan
program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga Puskesmas, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.

25
 4. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas Belanting mencakup semua kegiatan yang dilakukan,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan, semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di PuskesmasBelanting.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral PuskesmasBelanting. Rencana Usulan Kegiatan
harus dilengkapi usulan pembiayaanuntuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timurakan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.

26
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral PuskesmasBelanting melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,

27
 c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakanmini lokakarya,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai
berikut
1. Kertas ukuran F4 (21,60 cm x 33,00 cm)
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
E. Pedoman/ Panduan
1. Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya
bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas Belanting menyusun/ membuat
sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
2. Sistematika Penulisan
a. Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut :
1) Kertas ukuran F4 (21,60 cm x 33,00 cm)
2) Jenis huruf Times New Roman
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi 1,15
5) Batas kertas:
 Batas kanan : 2,5 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2,5 cm
 Batas bawah : 2,5 cm

28
b. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pembuatan pedoman atau panduan
yaitu:
1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan KepalaPuskesmas Belanting untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian KepalaPuskesmasBelanting.
3) Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka PuskesmasBelanting dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacupada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5) Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulana
3. LaporanTahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

29
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANAPELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Belanting dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan

1. Pengertian
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas Belanting, misalnya: program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan
bencana, Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

30
2. Sistematikan penulisan
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4 (21,60 cm x 33,00 cm)
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
Sistematika Penyusunan Kerangka Acuan sebagai berikut :
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
B. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara gari besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya / kegiatan.
Sasaran Program /kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1. Spesific

31
 Spesific dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi / tidak multitafsir dan menjawab masalah
2. Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama
3. Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses
4. Relevan / Realistic
Inikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5. Efective
Data/informasi yang berkaitan dengan indikator kinerja yang bersangkutan
dapat dikumpulkan, diolah dan dianalisis dengan biaya yang tersedia
6. Sensitive
Harus cukup flesibel dan sensitive terhadap perubahan/penyesuaian
pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan
7. Time specific
Jelas kapan harus tercapai tujuan yang ditetapkan (target bulanan, triwulan,
tahunan)
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaa waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt
H. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

1. Sistematika Penulisan
a. Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1) Kertas ukuran F4 (21,60 cm x 33,00 cm)
2) Jenis huruf Times New Roman
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi 1,15
5) Batas kertas:
 Batas kanan : 2,5 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2,5 cm

32
  Batas bawah : 2,5 cm
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-
lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
4. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar
Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu
perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.

5. Tujuan Penyusunan SOP,

33
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
6. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
7. Format SOP
a. Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”.
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

34
 (JUDUL SOP)
1
2 SOP No. Dokumen
2
:
3
No. Revisi :

Tgl. Terbit :

4
Halaman
:

6 5
Tanda Tanga NAMA KEPALA
PUSKESMAS
PUSKESMAS
BELANTING
NIP.
1. Pengertian
7
2. Tujuan
3. Kebijakan
7 7
4. Refrensi
5. Prosedur/
Langkah”
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yg perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
terkait
10.Rekam Historis

Keterangan :
1. Judul SOP
Ketentuan :
 Ditulis Sesuai Judul SOP
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 14 Pt di Bolt
2. Logo Puskesmas dan Logo Kabupaten
 Logo Puskesmas dan Kabupaten Lombok Timur Berwarna

35
  Ukuran Tinggi 2 cm
 Ukran Lebar 2 cm
3. Tulisan SOP
 Ditulis “ SOP”
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 14 Pt di Bolt
4. Nama Puskesmas
 Ditulis “ PUSKESMAS BELANTING”
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 14 Pt
5. Nama Kepala Puskesmas
 Ditulis Nama Kepala Puskesmas Beserta NIP
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 10 Pt di Bolt
6. Tanda Tangan Puskesmas
f. Ukuran Tinggi kolom 2,5 cm
g. Ditandatangani dengan tinta warna hitam
7. Batang Tubuh SOP
h. Ditulis isi SOP
 Jenis Hurup : Times New Roman
 Ukuran : 11 Pt tidak di Bold

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, Begitu
juga dengan pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait
harus tetap ditulis didalam kotak/ tabel.
a. Petujuk Pengisian SOP
1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok timur dan
logo Puskesmas.
2. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama
heading lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo
Puskesmas. Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tidak
perlu diberi logo.
b) Kotak Nama Puskesmas diberi nama PuskesmasBelanting.

36
 c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: di isi sesuai dengan tatacara penomoran dokumen
yang berlaku di Puskesmas Belanting
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor
02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian /
menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan dan langkah-langkah”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ........... tentang
Pelayanan Imunisasi.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur: berisikan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk
pelaksanaan kegiatan tersebut
6. Langkah - langkah : merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
dengan menggunakan Subjek Predikat Objek (SPO)
7. Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart) bila perlu :

37
 Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir yang di gunakan Puskesmas
Belanting yaitu diagram alir makro.
1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan

9. Unit Terkait : Unit-unit yang terkait dan bertanggungjawab dalam
pelaksanaan kegiatan tersebut
10. Dokumen Terkait : Dokumen yang berkaitan dengan kegiatan
tersebut.
11. Rekam Historis : Rekam atau riwayat perubahan SOP tersebut
4. Tata Cara Pengelolaan SOP:
a. Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,

38
 b. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas,
c. Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,
distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
5. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
a. Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
b. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
c. Bagaimana SOP dapat dikenali
d. Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
e. Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
6. Syarat penyusunan SOP :
a. Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah
agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum
apakah kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
b. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala PuskesmasBelanting hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
c. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
d. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
e. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
f. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
7. Proses penyusunan SOP
a. SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi PuskesmasBelanting.
b. Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
PuskesmasBelanting dengan mekanisme sebagai berikut :

39
1) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan
unit terkait.
2) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/tim akreditasi,
3) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan
SOP adalah :
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
b) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
c) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
d) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang
harus ada di Puskesmas/Puskesmas Belanting. Sedangkan
identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses
bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang
harus ada di unit kerja tersebut.
e) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.

40
 f) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
g) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
8. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP
a. Ada komitmen dari Kepala PuskesmasBelanting yang terlihat dengan
adanya dukungan fasilitas dan sumber daya.
b. Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
c. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan
disepakati
d. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
e. Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) PuskesmasBelanting agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah PuskesmasBelanting,
atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
f. Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di PuskesmasBelanting
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/
SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam
pedoman tata naskah yang berlaku).
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja
upaya PuskesmasBelanting.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit
pemakai SOP.
g. Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.

41
 b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
PuskesmasBelanting atau Bagian Tata Usaha PuskesmasBelanting,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas,
dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan
fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas Belanting.
d) SOP di unit upaya PuskesmasBelanting harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
h. Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada
unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar
dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian
Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
i. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian

42
 kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai
berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

(2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas

43
 (d) Pergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang masih
sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
H. Surat
1. Pengertian
a. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
b. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
c. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
d. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
e. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
f. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
g. Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
i. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu
tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
j. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
k. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
l. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
m. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
n. Paraf adalah tanda tangan singkat.

44
2. Jenis Surat
Jenis Surat berdasarkan Kerahasiaannya sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang sifat materinya
memiliki tingkat keamanan tinggi, erat hubungannya dengan keamanan dan
keselamatan negara, jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak
yang tidak berhak akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara;
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang sifat materinya memiliki
tingkat keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
negara, jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak
berhak akan merugikan negara;
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang sifat materinya memiliki
tingkat keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
negara, yang perlu segera ditindaklanjuti; dan
d. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan biasa dan disampaikan kepada yang berhak.
3. Pengelolaan Surat
Pengelolaan surat meliputi ;
a. pengelolaan surat keluar;
b. tingkat keamanan;
c. kecepatan proses;
d. pengetikan naskah dinas; dan
e. warna dan kualitas kertas.
f. Tahapan Pengelolaan Surat
1) Surat Masuk
Penerima surat masuk menindaklanjuti surat yang diterima dengan cara:
a) pengagendaan dan pengklasifikasian sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
b) enomran indeks Surat disesuaikan dengan tatacara dan regulasi jenis
dokumen surat sesuai aturan penomoran tatanaskah;
c) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dansurat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
d) salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
e) alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
2) Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:

45
 a) konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinir sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit
tata usaha dalam rangka pengendalian;
b) surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing satuan unit kerja;
c) Aturan Penomoran surat disesuakan dengan tatacara penomoroan
tatanaskah yang delah dibuat dalam pedoman tatnasakah;
d) surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim; dan
e) surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3) Kecepatan Proses surat menyurat
Kecepatan proses Surat Menyurat, meliputi:
a) amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
dapat diberi tanda XXX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan
atas lembar disposisi;
b) segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima dapat
diberi tanda XX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas
lembar disposisi;
c) penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d) biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
4. Jenis surat Resmi di Puskesmas Belanting
Jenis-jenis surat yang beredar dan di pakai di Puskesmas Belanting adalah;
a. Surat Undangan pertemuan
b. Surat ijin
c. Surat perjajnjian
d. Surat Perintah
e. Surat perintah perjalanan dinas
f. Surat keterangan sehat
g. Surat teguran disiplin pegawai
h. Surat edaran
i. Surat Pengantar
j. dll, disesuaikan dengan kebutuhan program pelayanan.

46
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen yang baik adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.Namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,
standar prosedur operasional dan program, selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen di
puskesmas Belantingdiharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

47
 Contoh Pembuatan Format SK

KOP SURAT
Size: Font : Times New Roman 14 pt Spasi 1,5
Panjang : 2,5 cm Keseluruhan huruf kapital.
Lebar : 2,5 cm Rata tengah (center)
Alamat : Times New Roman 9 pt miring

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS BELANTING
Jl. Alamat: Jalan Bhayangkara Desa Belanting Kec.Sambelia Kode Pos 83618
Email: pkm.belantingsiap@gmail.com
Judul
Nomor
(kepala)
kebijakansesuai KEPUTUSAN
Font:
dengan sistem
KEPALA PUKESMAS BELANTING Times New
penomoran
Roman 12 pt
Surat Keputusan NOMOR : /000/SK.ADM/PKM.BLTG/I/2021 Spasi 1,15
di Puskesmas
Belanting
1 spasi Keseluruhan
huruf kapital.
TENTANG Rata tengah
(center).
...............................................................
1 spasi

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS BELANTING
1 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................
............................................................................................... ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Belanting
Tentang ..................................................................................

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat

48
 Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Konsideran
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”huruf kecil.
Mengingat :
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hierarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

Diktum “Memutuskan”
Font: Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :1 spasi
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BELANTING
TENTANG ..............................................
Kesatu : ……………………………..dalam Lampiran merupakan
Batang bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
tubuh
diktum
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst

Diktum Menetapkan
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital secara keseluruhan dan diakhiri
dengan tandan baca titik ( . ) ;
49
Batang Tubuh Diktum
Font:
Times New Roman 12 pt
Ditetapkan di : Belanting
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
1 spasi
KEPALA PUSKESMAS BELANTING

2 spasi
Nama Kepala Puskesmas

Penandatanganan
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 2
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font : Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf
kapital.

50
 Contoh Lampiran SK
Font:
Font : Times Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
New Roman
12 pt BELANTING:
Spasi 1,15
Setiap kata /ADM.6/SK/PKM.BLTG/I/2022
diawali huruf
Judul
kapital.
Tentang : HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN (kepala)
Font : Times
PROGRAM DAN PASIEN New Roman
12 pt
PENGGUNA PELAYANAN1 spasi Spasi 1,15
Keseluruhan
huruf kapital.
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM Rata kanan

1 spasi
HAK SASARAN PROGRAM
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
KEWAJIBAN – KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Ditetapkan di : Belanting
Pada tanggal : XX Bulan 20XX
1 spasi
KEPALA PUSKESMAS BELANTING
2 spasi
Nama Kepala Puskesmas

Penandatanganan
Font : Times New Roman 12 pt
Spasi 2
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
51Font : Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf
kapital.
 Contoh Tatacara Pembuatan Surat

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS BELANTING

Alamat: Jalan Bhayangkara Desa Belanting Kec.Sambelia Kode Pos 83618

Email : pkm.belantingsiap@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran :
Hal : Yth. .Aaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaa
Di_
Aaaaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Kepala Puskesmas
Belanting,

NAMA..............................
NIP.1234567891011211

52
 REFERENSI

1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Nomor 32Tahun 2014Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18Tahun 2016Tentang Perangkat
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah
DaerahKabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri , Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Mandiri.
11. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 44 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur.
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015

53