KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat
dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sakra
dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah
sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Sakra yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam
pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sakra, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran
perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita
semua.

Kepala Puskesmas Sakra,

MUKSAN EFENDI, S.Kep, MM

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................................... i
Daftar Isi ............................................................................................................................. ii
Bab I. Pendahuluan ............................................................................................................. 2
A. Dasar Penetapan Tata Naskah .......................................................................... 2
B. Tujuan ............................................................................................................... 3
Bab II. Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama .... 4
A. Pendahuluan ..................................................................................................... 4
B. Pengertian ......................................................................................................... 4
C. Jenis Dokumen Akreditasi ................................................................................ 4
D. Jenis Dokumen Yang disediakan ...................................................................... 5
Bab III. Penyusunan Dokumen Akreditasi ......................................................................... 6
A. Tujuan Proses ................................................................................................... 6
B. Sasaran .............................................................................................................. 6
C. Dokumen .......................................................................................................... 6
D. Prosedur Penyusunan ........................................................................................ 6
1. Penyusunan Dokumen ................................................................................ 6
2. Pengendalian ............................................................................................... 7
Bab IV. Penyusunan Dokumen .......................................................................................... 13
A. Kebijakan, Surat Keputusan ............................................................................. 13
B. Manual Mutu .................................................................................................... 17
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas ................................................................. 19
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ............................................ 21
E. Pedoman/ Panduan ........................................................................................... 23
F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan ................................................ 26
G. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................... 28
BAB V Penutup .................................................................................................................. 41
Lampiran

i
 BAB I
PENDAHULUAN

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang
baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiappersonel maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal .
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP ) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang
berlaku. Agar memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi maka perlu
disusun Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Sakra
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Sakra untuk menyusun
kelengkapan pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan
oleh standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan
kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.

A. Dasar Penetapan Tata Naskah

Penetapan Pedoman Tata Naskah dokumen merujuk pada peraturan perundang-undangan
antara lain :
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Provinsi d an Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Mandiri;

2
 11. Peraturan Bupati Lombok Timur Nomor 44 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Timur;
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;

D. Tujuan
Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut :
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas Sakra, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas Sakra, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam pelayanan dan standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman yang baku dalam pembuaatan dan penyusnan dokumen yang ada
di puskesmas Sakra,
3. Dengan adanya pedoman Tata Naskah yang baku di puskesmas Sakra diharapkan bisa
seragam dalam penyusunan dan pembuatan dokumen yang ada di puskesmas Sakra.
4. Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala Puskesmas Sakra, Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di
Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan,

3
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

A. Pendahuluan
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya
Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun
dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan. Dokumen-
dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas dan merupakan dokumen eksternal yang
dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
B. Pengertian Tata Naskah Dokumen di puskesmas Sakra
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan Lombok
Timur adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan
manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta
Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur( SOP ),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur ( SOP )
klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
C. Jenis Dokumen Akreditasi
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai
berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,

4
 b) Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c) Pedoman/manual mutu,
d) Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
e) Standar Operasional Prosedur (SOP)
f) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g) Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a) Kebijakan Kepala Puskesmas,
b) Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
c) Standar Operasional Prosedur (SOP),
d) Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e) Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
a) Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
c) Pedoman Pelayanan Klinis,
d) Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
D. Jenis Dokumen yang disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Puskesmas Sakra antara lain adalah:
1. Rencana strategik/rencana lima tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
4. Pedoman/panduan mutu
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Panduan-panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

5
 BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
PUSKESMAS SAKRA

A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di Puskesmas Sakra sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku
serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. Sasaran
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. Dokumen
1. Pengertian
Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Sakra
yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
2. Jenis Dokumen
Jenis Dokumen berdasarkan Sumbernya
1) Dokumen Internal
a) Surat Keputusan/Kebijakan
b) Manual Mutu
c) Pedoman / Panduan
d) Kerangka Acuan Kegiatan
e) Standar Operasional Prosedur
2) Dokumen Eksternal
a) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal
dari supra sistem diantaranya :
(1) Undang-Undang
(2) Keputusan Menteri Kesehatan
(3) Peraturan Menteri Kesehatan
(4) Lain-lain
b) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
D. Prosedur Penyusunan Dan Pengendalian Dokumen
1. Penyusunan Dokumen
Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai
berikut :
a. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
6
 2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
d. Revisi atau Perubahan Dokumen :
1) Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
2) Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya
dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
3) Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
4) Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
5) Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
2. Pengendalian Dokumen
a. Kebijakan dan Tanggung jawab
1) Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Sakra dilakukan secara
terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2) Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3) Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4) Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
5) Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a) Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b) Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c) Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di
tempat pemakaian.
d) Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f) Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
6) Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu,
Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur
dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses
pelayanan.

7
 7) Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali
masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
8) Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar
rekaman dan kode formulir.
9) Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
10) Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen
Mutu dan Kepala Puskesmas.
11) Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
12) DOKUMEN INDUK memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Dokumen asli.
b) Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Sakra.
c) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
d) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
13) DOKUMEN TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
b) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
e) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
14) DOKUMEN TIDAK TERKENDALI memiliki ketentuan Sebagai berikut:
a) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Sakra Digunakan untuk keperluan insidentil.
b) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
d) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
15) DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU memiliki ketentuan Sebagai
berikut:
a) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi.
b) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/Penarikan Dokumen.
d) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
16) Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki
kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta
terkendali.

8
 17) Dokumen yang beredar :
a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan.
18) Dokumen eksternal :
a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
19) Rekaman:
a) Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b) Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c) Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d) Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
b. Penyimpanan dokumen
1) Dokumen Medis
a) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
b) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
(1) Umum: resep umum,
(2) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
(3) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi,
2) Dokumen Non Medis
a) Dokumen Surat masuk disimpan di Ruang Tatausaha dan sudah diberikan
nomor indek buku agenda surat dan lembar disposisi surat.
b) Dokumen Surat keluar berupa undangan dan pemeritahuan diarsipakn oleh
Tatausaha dan Pemegang program pelaksana kegiaytan yang bersangkutan.
c) Reakaman hasil kegiatan Berupa Laporan bulanan di simpan oleh masing
masing pemegang program kegiatan dan ditembuskan arsipnya ke bagian
penanggung jawab sisitem informasi Puskesmas Sakra.
d) Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan
urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
e) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program

9
c. Penataan Dokumen
Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada
dan penyimpanannya dimasing- masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil
pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan
didalam telusurnya.
d. Peminjaman dokumen
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan
e. Penetapan regulasi penomeran dokumen
1) Ketentuan Penomoran dalam pembuatan Dokumen
Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara
yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh
berikut :
I ……
A ……..
1 ……..
a ……..
1) ……..
a) ……..
(1) ……..
(a) ……..
2) Ketentauan penulisan dan Penomoran Dokumen
a) Penulisan
(1) Penulisan dokumen menggunakan bahasa indonesia baku di print
menggnakan tinta berwarna hitam dan untuk gambar di print warna;
(2) Ukuran kertas, margin, jenis hurup dan ukuran disesuaikan dengan jenis
dokumen yang dibuat dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
pedoman pembuatan dokumen yang dibuat;
(3) Ukuran hurup untuk didalam kolom adalah 11
b) Penomoran
Ketentuan penomoran dokumen di Puskesmas Sakra mengacu pada format
penomoran sebagai berikut :
(1) Rumus penomoran : 000/ JD/KD/ PKM.SKR/ MM/ YYYY
Keterangan :
000 = Nomor Urut Dok ditulis 3 digit angka.
JD = Jenis Dokumen
KD = Kode Dokumen
PKM.SKR = Singkatan Puskesmas Sakra
MM = Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
YYYY = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi

(2) Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 000

Contohnya adalah : 001,002,003,004,005,006,007,… dstnya.
10
(3) Istilah baku untuk Jenis Dokumen = JD, adalah :
PER = Peraturan
SK = Surat Keputusan
KBJ = Kebijakan
KA = Kerangka Acuan
PM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
DE = Dokumen Exsternal
DI = Dokumen Internal
DT = Data Tilik
STO = Struktur Organisasi
RJK = Rujukan
INK = Instruksi Kerja
MM = Manual Mutu
PM = Pedoman Mutu
AI = Audit Internal
ST = Surat Tugas
VSM = Visum At Repertum
SKL = Surat Keluar
SM = Surat Masuk
SKS = Surat Keterangan Sehat

(4) Istilah baku untuk Kode Dokumen = KD, adalah :

KODE KLASIFIKASI
ADM. ADMINISTRASI
1 Umum / TU
2 Kepegawaian
3 Data dan Sistem Informasi Kesehatan
4 Keuangan
5 Rumah Tangga/ Aset
6 Lain-lain
UKP. PELAYANAN ( UKP)
1 IGD
2 Rawat Inap
3 POLI Umum
4 POLI Anak
5 POLI Gigi
6 POLI KIA
7 Klinik Sanitasi
8 Laboratorium
9 Apotek
10 Lain-Lain
UKME. PROGRAM / UKM ESSENSIAL
1 KIA & KB
11
 2 GIZI
3 Kesehatan Lingkungan
4 Promkes
5 Pengendalian Penyakit
6 Survailens
7 Lain-lain
UKMP. PROGRAM/UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 )
2 KESGIMUL
3 UKS
4 PERKESMAS
5 Kesehatan Jiwa
6 Kesehatan Mata
7 Lansia
8 Kesehatan Haji
9 Lain-Lain

Contoh Penomoran Dokumen : 001/SK/ADM.1/PKM.SKR/I/2018

c) Format – Format
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Sakra
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1) Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
2) Format SK
3) Format Kerangak Acuan
4) Format Pembuatan Pedoman / Panduan
5) Format resep,
6) Format rujukan
7) Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8) Format penolakan tindakan,
9) Format Laporan KTD, KNC
10) Format pemeriksaankir dokter calon pengantin
11) Format permintaan pemeriksaan laboratorium
12) Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
13) Format Kop Puskesmas
14) Format Surat umum
15) Format kegiatan harian pegawai
16) Format Rekam medis Rawat inap dan rawat jalan.
17) Format kartu pengobatan pasien TB
18) Format Surat Istirahat/ sakit
19) Format Notulen Apel
20) Format Notulen Rapat/Pertemuan

12
 BAB IV
PENYUSUNAN DOKUMEN

A. Kebijakan, Surat Keputusan

1. Pengertian
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Sakra
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Sakra.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Aturan penulisan kebijakan / SK adalah sebagai berikut:
a. Kertas ukuran F4 / legal ( 21,59 cm x 35,56 cm )
b. Jenis huruf Bookman Old Style
c. Ukuran huruf 12
d. Spasi 1,15
e. Batas kertas:
1) Batas kanan : 2 cm
2) Batas kiri : 3 cm
3) Batas atas : 2 cm
4) Batas bawah : 2 cm
3. Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1) Kebijakan : Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas
2) Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas Sakra.
3) Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sakra.
4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda (,)
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
2) “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua(: ),
dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf
kecil;
3) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
13
 tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor dengan huruf angka 1, 2, diakhiri dengan tanda baca(;).
c. Diktum:
1) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . )
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/
keputusan.
e. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/ keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/ keputusan, pengundangan
peraturan/ keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas Sakra ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Sakra, dituliskan nama tanpa gelar.

14
Contoh Pembuatan Format SK

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SAKRA
Jalan Sukarno-Hatta Desa Sakra, Kec. Sakra Kab. Lombok Timur KP. 83671

Nomor KEPUTUSAN Judul

kebijakan (kepala)
sesuai dengan KEPALA PUKESMAS SAKRA Font:
sistem NOMOR : /000/SK/ADM.1/PKM.DGN/I/2018 Bookman Old
penomoran Surat 1 spasi Style 12 pt
Spasi 1,15
Keputusan di TENTANG Keseluruhan
Puskesmas Sakra ............................................................... huruf kapital.
1 spasi Rata tengah
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, (center).
KEPALA PUSKESMAS SAKRA
1 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................
............................................................................................... ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Sakra Tentang
..................................................................................
1 spasi
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

Konsideran
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”hurufkecil.
Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan 15 diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan
diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
 Diktum “Memutuskan”
Font:
Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SAKRA TENTANG
..............................................

……………………………..dalam Lampiran merupakan

Batang tubuh diktum

Kesatu :
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
1 spasi
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.
Dst

2 spasi
Diktum Menetapkan
Ditetapkan di : Sakra
Font:
Bookman Old Style 12 pt Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Spasi 1,15 2 spasi
Dicantumkan setelah kata “memutuskan” disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat. KEPALA PUSKESMAS SAKRA
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ;
Nama Kepala Puskesmas
Batang Tubuh Diktum
Font:
Bookman Old Style 12 pt Penandatanganan
Spasi 1,15 Font:
Huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan Bookman Old Style 12 pt
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ); Spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan
huruf kapital.

Nama Kepala Puskesmas

Ditulis tanpa gelar dan NIP.
Font:
16 Bookman Old Style 12 pt
Spasi 1,15
Setiap kata diawali dengan huruf kapital.
B. Manual Mutu
1. Pengertian
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
2. Sususnan dan Sistematika Penulisan Manual Mutu
Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi:
a) Penulisan
Aturan penulisan manual mutu sebagai berikut:
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
 Batas kanan : 2 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2 cm
 Batas bawah : 2 cm
b) Susunan Penulisan Manual Mutu
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
17
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikas barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis

18
 b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e.Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen, rekam
medis,dsb)
f. Managemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan umum:
a. Umum
b. Pemantauan
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,
Puskesmas Sakra perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Timur.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas Sakra bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas Sakra melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.

19
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
a. Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Kertas ukuran F4/legal
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
 Batas kanan : 2 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2 cm
 Batas bawah : 2 cm
b. Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Sakra dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Sakra:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Sakra adalah sebagai
berikut:

20
 a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas Sakra bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas Sakra.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan, pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas Sakra dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas Sakra.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Sakra
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu dan program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga Puskesmas, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
6. Penutup.
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
21
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas Sakra mencakup semua kegiatan yang dilakukan, pengembangan
maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas
yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah:
menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan, semua
upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas Sakra.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas Sakra. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi
usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK
dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Timur maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan
kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut
mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
22
 Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas Sakra melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan mini lokakarya,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4/Legal
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
 Batas kanan : 2,5 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2,5 cm
 Batas bawah : 2,5 cm

E. Pedoman/ Panduan
1. Pengertian
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
23
 melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmas Sakra menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
2. Sistematika Penulisan
a. Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran A4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas :
 Batas kanan : 2 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2 cm
 Batas bawah : 2 cm
b. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk pembuatan pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas Sakra untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Sakra.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas Sakra dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
24
 b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB I. STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III. STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Sakra dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan

1. Pengertian
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Sakra, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan
harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.

25
2. Sistemtikan penulisan
Aturan penulisan kerangka acuan program/kegiatan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4/legal
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
 Batas kanan : 2,5 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2,5 cm
 Batas bawah : 2,5 cm
3. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Sumber Dana
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
26
 f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Penutup
Penutup berisikan kesimpulan dan hasil pemhasan secara singkat.
27
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Sistematika Penulisan
Aturan penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4/Legal
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
 Batas kanan : 2,5 cm
 Batas kiri : 3 cm
 Batas atas : 2,5 cm
 Batas bawah : 2,5 cm
2. Cara Penulisan
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
a. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
a. Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-
lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,

Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :

 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan
28
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah “Standar
Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah : Suatu
perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.

Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong
c. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas
ini diberlakukan.
2) Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang
ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
3) Prinsipnya adalah “format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”.
4) Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
5) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.

29
 (JUDUL SOP) 1
2 No. Dokumen :
2
No. Revisi :
3 Tgl. Terbit :
SOP
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman
:

PUSKESMAS 4 Tanda Tangan

5
NAMA KEPALA

SAKRA 6 PUSKESMAS
NIP.
1. Pengertian

2. Tujuan
3. Kebijakan
7
4. Refrensi
5. Alat dan bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alur
8. Unit Terkait
9. Dokumen
terkait
10. Rekam Historis

Keterangan :
1. Judul SOP
Ketentuan :
 Ditulis Sesuai Judul SOP
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 14 Pt di Bolt
2. Logo Puskesmas dan Logo Kabupaten
 Logo Puskesmas dan Kabupaten Lombok Timur Berwarna
 Ukuran Tinggi 3 cm
 Ukran Lebar 2,5 cm
3. Tulisan SOP
 Ditulis “ SOP”
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 16 Pt di Bolt
4. Nama Puskesmas
 Ditulis “ PUSKESMAS SAKRA”

30
  Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 16 Pt di Bolt

5. Nama Kepala Puskesmas

 Ditulis Nama Kepala Puskesmas Beserta NIP
 Jenis hurup : Times New Roman
 Ukuran : 12 Pt di Bolt
6. Tanda Tangan Puskesmas
 Ukuran Tinggi kolom 1,5 cm
 Ditandatangani dengan tinta warna hitam
7. Batang Tubuh SOP
 Ditulis isi SOP
 Jenis Hurup : Times New Roman
 Ukuran : 11 Pt tidak di Bold

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, Begitu juga dengan pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait harus tetap ditulis didalam kotak/ tabel.
d. Petujuk Pengisian SOP
1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok timur dan logo
Puskesmas.
2. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Puskesmas. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama Puskesmas diberi nama Puskesmas Sakra.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: di isi sesuai dengan tatacara penomoran dokumen yang
berlaku di Puskesmas Sakra
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5,
dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
31
 i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.

3. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No ...........tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Prosedur / Langkah - langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir / bagan alir (Flow Chart) bila perlu :
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
yang di gunakan Puskesmas Masbagik yaitu diagram alir makro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol.

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya
32
 Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

4. Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) Agar ditetapkan siapa yang mengelola SOP,
2) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas,
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
5. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan
distribusi kepada siapa.
e. Syarat penyusunan SOP :
1) Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi
apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah kegiatan tersebut perlu
disusun prosedurnya.
2) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas Sakra hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
3) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
4) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
5) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
6) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.
33
f. Proses penyusunan SOP
1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas Sakra.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi Puskesmas
Sakra dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan di
elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/PUSKESMAS SAKRA. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

34
 (7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

g. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas Sakra yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas Sakra agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk
SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Sakra, atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh sebagai
berikut:
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas Sakra mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh
pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun
tergantung didalam pedoman tata naskah yang berlaku).
b) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas Sakra.
c) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas Sakra
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas Sakra, sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang
diatur dalam tata naskah. Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SOP foto copy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga
di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
35
 tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen
yang berlaku di Puskesmas Sakra.
d) SOP di unit upaya Puskesmas Sakra harus diletakkan ditempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata
naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

36
 (2) Evaluasi isi SOP.
(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

H. Surat
1. Pengertian
a. Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
b. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
c. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
d. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
e. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
f. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
g. Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
i. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan
berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
j. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
37
 k. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
l. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
m. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
n. Paraf adalah tanda tangan singkat.
2. Jenis Surat
Jenis Surat berdasarkan Kerahasiaannya sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang sifat materinya memiliki
tingkat keamanan tinggi, erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan
negara, jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak berhak
akan membahayakan keamanan dan keselamatan negara;
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara, jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh kepada pihak yang tidak berhak akan merugikan
negara;
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan tinggi erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan negara, yang
perlu segera ditindaklanjuti; dan
d. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang sifat materinya memiliki tingkat
keamanan biasa dan disampaikan kepada yang berhak.
3. Pengelolaan Surat
Pengelolaan surat meliputi ;
1. pengelolaan surat keluar;
2. tingkat keamanan;
3. kecepatan proses;
4. pengetikan naskah dinas; dan
5. warna dan kualitas kertas.
a. Tahapan Pengelolaan Surat
1. Surat Masuk
Penerima surat masuk menindaklanjuti surat yang diterima dengan cara:
a) pengagendaan dan pengklasifikasian sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
b) Penomran indeks Surat disesuaikan dengan tatacara dan regulasi jenis
dokumen surat sesuai aturan penomoran tatanaskah;
c) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dansurat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
d) salinan surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
e) alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
2. Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
38
 a) konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinir sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b) surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan
unit kerja;
c) Aturan Penomoran surat disesuakan dengan tatacara penomoroan tatanaskah
yang delah dibuat dalam pedoman tatnasakah;
d) surat keluar sebagaimana dimaksud wajib segera dikirim; dan
e) surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Kecepatan Proses surat menyurat
Kecepatan proses Surat Menyurat, meliputi:
1. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima dapat diberi
tanda XXX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar disposisi;
2. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima dapat diberi tanda
XX pada pojok kanan atas surat atau pojok kanan atas lembar disposisi;
3. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
4. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
4. Jenis surat Resmi di Puskesmas Sakra
Jenis-jenis surat yang beredar dan di pakai di Puskesmas Sakra adalah;
1. Surat Undangan pertemuan
2. Surat ijin
3. Surat perjajnjian
4. Surat Perintah
5. Surat perintah perjalanan dinas
6. Surat keterangan sehat
7. Surat teguran disiplin pegawai
8. Surat edaran
9. Surat Pengantar
10. dll, disesuaikan dengan kebutuhan program pelayanan.

39
5. Contoh Tatacara Pembuatan Surat

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS SAKRA
Jalan Sukarno-Hatta Desa Sakra, Kec. Sakra Kab. Lombok Timur KP. 83671

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Sifat :
Lampiran : Yth. .Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Hal : aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
di _
Aaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

Kepala Puskesmas Sakra,

NAMA..............................
NIP.1234567891011211

40
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen yang baik adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program, selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen di puskesmas
Sakra diharapkan dapat membantu Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh
jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-
saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak
mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

41