BERITA ACARA SERAH TERIMA ALKES DAN BMHP

No. 001/075/IF/XI/2019

Pada Hari Jum’at Tanggal Satu Nopember Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Akhmad Saleh, S.Farm.,Apt
NIP : 2017 28051985 0041
Jabatan : Apoteker
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.
Nama : Rita Hariyati, Amd.Keb
NIP : 2013 03061990 0016
Jabatan : Kepala Ruangan Rawat Inap
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Kedua belah pihak bersepakat untuk melaksanakan serah terima Alkes dan BMHP,
sesuai :
1. Surat Permintaan dari Ruangan Rawat Inap tanggal 01 Nopember 2019
2. Daftar terlampir.
Status kepemilikan dan tanggung jawab pengelolaan barang Milik Instalasi Farmasi
beralih dari Pihak Pertama ke Pihak Kedua.

Demikian Berita Acara serah terima barang Alkes & BMHP, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Simpang Empat, 01 Nopember 2019
Pihak Pertama Pihak Kedua

Akhmad Saleh, S.Farm.,Apt Rita Hariyati, Amd.Keb

NIP. 2017 28051985 0041 NIP. 2013 03061990 0016
 SURAT PENYERAHAN BARANG (SPB)
No. 001/075/IF/XI/2019

Bersama ini kami serahkan (ALKES & BMHP) untuk Ruangan Rawat Inap, yang terdiri
dari :
No Nama Barang Harga Qty Satuan Sub Total
1 Ringer Lactat/RL 7.630 60 Botol Rp. 457.800
2 Glucosa 5 % / D5 7.364 60 Botol Rp. 441.840
3 Glucosa 10% / D10 8.003 15 Botol Rp. 120.045
4 Nacl 0,9% 6.410 20 Botol Rp. 128.200
5 Aquades 25 ml 2.860 50 Botol Rp. 143.000
6 IV.Chatheter No.18 21.560 5 Pcs Rp. 107.800
7 IV.Chatheter No.20 21.560 25 Pcs Rp. 539.000
8 IV.Chatheter No.22 34.560 25 Pcs Rp. 864.000
9 IV.Chatheter No.24 21.560 5 Pcs Rp. 107.800
10 Needle No.23 793 10 Pcs Rp. 7.930
11 Needle No.27 275 10 Pcs Rp. 2.750
12 Infusion Set Dewasa 9.150 50 Pcs Rp. 457.500
13 Infusion Set Anak 5.159 5 Pcs Rp. 25.795
14 Tranfusion Set 18.304 5 Pcs Rp. 91.520
15 Akohol Swab 22.000 1 Box Rp. 22.000
16 Sarung Tangan Non Steril 49.500 1 Box Rp. 49.500
17 Sarung Tangan Steril 375.000 1 Box Rp. 375.000
18 Masker 33.000 1 Box Rp. 33.000
19 Spuit 10 cc 990 60 Pcs Rp. 59.400
20 Spuit 5 cc 1.554 25 Pcs Rp. 38.850
21 Spuit 3 cc 660 50 Pcs Rp. 33.000
22 Spuit 1 cc 770 15 Pcs Rp. 11.550
23 Hypafix 10 cm x 5 cm 160.000 1 Roll Rp. 160.000
24 Kertas Lakmus 715 10 Pcs Rp. 7.150
25 Poly Chatheter No. 16 9.200 10 Pcs Rp. 92.000
26 IV.Chatheter No.26 23.023 2 Pcs Rp. 46.046
27 Urin Bag 7.050 10 Pcs Rp. 70.500
Total (Rp.) Rp.4.492.976

Yang menerima, Yang Menyerahkan,

.......................................... .........................................
NIP. NIP.