Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASEMBAGUS
Jl. Raya Banyuwangi Nomor 01 MOJOSARI Telp. 082264012941 E-Mail : asembagusjempol@yahoo.co.id
ASEMBAGUS – SITUBONDO 68373

DAFTAR TILIK
PEMBINAAN ASMAN
Unit :…………………………………………………………………...

Nama Petugas :……………………………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB
Nilai: Nilai: Nilai:
10 5 0

1. Apakah petugas menentukan kelompok Asman TOGA dan


Akupresure yang akan dikunjungi
2. Apakah petugas membuat jadwal kegiatan
3. Apakah petugas menyiapkan buku kunjungan dan ceklist
pembinaan kelompok Asman TOGA dan Akupresure
4. Apakah petugas mendatangi kelompok Asman TOGA dan
Akupresure
5. Apakah petugas melakukan tahap pembinaan terhadap
kegiatan kelompok Asman TOGA dan Akupresure
6. Apakah petugas mengisi ceklist pembinaan kelompok
Asman TOGA dan Akupresure
7. Apakah petugas melakukan evaluasi
Jumlah

NILAI
BAIK = 60 - 70
CUKUP = 40 - 50
KURANG = < 30

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Ouditor

(…………………………
……)

1/1

Anda mungkin juga menyukai