DIREKTORAT PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KUESIONER
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL INTEGRASI
DI PUSKESMAS

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Kuesioner ini digunakan oleh Direktorat Pelayanan Kesehatan Tradisional untuk menilai
potensi Puskesmas dalam Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tradisional Integrasi.
2. Isilah kuesioner ini sesuai dengan kondisi Puskesmas dengan :
 Memberikan tanda centang √ pada tanda yang dipilih
 Berilah tanda lingkaran pada skor yang sesuai
 Isi (……………………..) dengan pernyataan
 Pada pertanyaan dengan tanda *), dilengkapi dengan lampiran data pendukung
dalam bentuk fotocopy/scan dokumen, foto, dokumentasi, dll

=========================================================================

I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan tradisional integrasi adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang
mengkombinasikan pelayanan kesehatan konvesional dengan Pelayanan Kesehatan Tradisional
Komplementer, baik bersifat sebagai pelengkap atau pengganti. Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan Tradisional Integrasi dilakukan secara bersama oleh tenaga kesehatan dan tenaga
kesehatan tradisional untuk pengobatan/perawatan pasien/klien.

Pelayanan kesehatan tradisional yang telah terbukti aman dan bermanfaat antara lain
akupunktur, akupresur, herbal, pijat anak bawah dua tahun (baduta dan hipnoterapi dapat
diintegrasikan ke dalam fasilitas pelayanan kesehatan (Rumah Sakit dan Puskesmas).

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan tradisional dilaksanakan berdasarkan Permenkes Nomor

37 tahun 2017 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Integrasi dan Surat Edaran Direktur
Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor: HK.02.02/I/0703 /2018 tentang Regulasi Pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan Tradisional Integrasi. Pelayanan kesehatan tradisional integrasi di
puskesmas merupakan peluang inovasi bagi puskesmas. Pelayanan kesehatan tradisional yang
terbukti efektif, aman, bermanfaat, dan diminati oleh masyarakat dapat menjadi salah satu upaya
untuk mendukung peningkatan status kesehatan dan akses masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang berkualitas.

1
II. DATA PUSKESMAS

1 Nama

2 No. Register *)

3 Nomor izin operasional *)

Kategori Puskesmas Perkotaan

4
Pedesaan
DTPK
Status Akreditasi *) Terakreditasi Madya
5
Terakreditasi Utama
Terakreditasi Paripurna
6 Alamat
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Telp. :
7 Kontak
Faksimile :
Email :

III. SUMBER DAYA MANUSIA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS

Parameter Indikator Skor
SDM Pelayanan Kesehatan Tidak memiliki SDM Pelayanan Kesehatan 0
Tradisional *) Tradisional
Memiliki SDM Pelayanan Kesehatan 1
Tradisional (lanjutkan dengan mengisi Data)

Bila memiliki SDM Pelayanan Kesehatan Tradisional, mohon mengisi Data Sumber Daya
Manusia Pelayanan Kesehatan Tradisional di bawah ini:

No Jenis Tenaga Status Kompetensi/Memiliki Sertifikat

. kepegawaian
PNS Non Akupunktur Herbal Akupresur Pijat Hipnoterapi Lainnya
PNS Baduta
1 Dokter Umum
2 Perawat
3 Bidan
4 Tenaga Kesehatan
Tradisional
5 Lainnya

IV. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL INTEGRASI DI

PUSKESMAS
2
 Parameter Indikator Skor
Ruangan untuk Pelayanan Tidak memiliki ruangan untuk Pelayanan 0
Kesehatan Tradisional Integrasi Kesehatan Tradisional Integrasi
*) Memiliki ruangan untuk Pelayanan Kesehatan 1
Tradisional Integrasi

Ruangan/Poliklinik tersendiri
Bergabung dengan ruang pelayanan
lain
SK Penetapan Pelayanan Tidak memiliki SK Penetapan Pelayanan 0
Kesehatan Tradisional Integrasi Kesehatan Tradisional Integrasi
*) Memiliki SK Penetapan Pelayanan Kesehatan 1
Tradisional Integrasi

Jenis dan modalitas yankestrad

Ruang Terbuka Hijau (RTH)
yang ditanami Tanaman Obat/
Taman Obat Keluarga (TOGA) *)
Tim Yankestrad Integrasi
Tidak memiliki RTH yang ditanami Tanaman 0
Obat/ Taman Obat Keluarga (TOGA)
Memiliki RTH yang ditanami Tanaman Obat/ 1
Taman Obat Keluarga (TOGA)

V. DUKUNGAN TERHADAP PENYENGGARAAN YANKESTRAD INTEGRASI DI

PUSKESMAS
Parameter Indikator Skor
Komitmen Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas tidak memiliki komitmen 0
terhadap pengembangan terhadap pengembangan Pelayanan
Pelayanan Kesehatan Kesehatan Tradisional Integrasi di
Tradisional Integrasi di Puskesmas
Puskesmas *)
Alasan :

…………………………………………………

…………………………………………………

…………………………………………………

Kepala Puskesmas memiliki komitmen 1

terhadap pengembangan Pelayanan
Kesehatan Tradisional Integrasi di
Puskesmas (dibuktikan dengan adanya SK
Penetapan Penyelenggaraan Yankestrad
Integrasi, ketersediaan anggaran operasional,
pola tarif, dan sarana prasarana pendukung)

Dukungan Dinas Kesehatan Dukungan Dinas Kesehatan 0

Provinsi/Kabupaten/Kota
terhadap pengembangan
Pelayanan Kesehatan
Tradisional Integrasi di
Puskesmas *)
Provinsi/Kabupaten/Kota tidak mendukung
pengembangan Pelayanan Kesehatan
Tradisional Integrasi di Puskesmas
Alasan :

…………………………………………………

3
 …………………………………………………

…………………………………………………

Dukungan Dinas Kesehatan 1

Provinsi/Kabupaten/Kota mendukung
pengembangan Pelayanan Kesehatan
Tradisional Integrasi di Puskesmas
(dibuktikan dengan adanya dukungan
regulasi, kegiatan pembinaan, dukungan
pembiayaan, dan penyediaan sarana
prasarana)

VI. LAINNYA
1. Permasalahan/kendala apa yang dihadapi dalam mengembangkan pelayanan kesehatan
tradisional integrasi di Puskesmas?

2. Hal-hal apa yang diharapkan dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan tradisional

integrasi di Puskesmas?

3. Hal-hal apa yang perlu diketahui lebih lanjut mengenai pengembangan pelayanan kesehatan
tradisional integrasi di Puskesmas?

4
 4. Adakah upaya-upaya yang dilakukan dalam pengembangan wisata medis yang terintegrasi
dengan layanan tradisional di Puskesmas?

Diisi tanggal :
Pejabat yang berwenang,

…………………………………..

Hasil Penilaian Potensi Puskesmas dalam Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

Tradisional Integrasi adalah sebagai berikut :
No Skor Rekomendasi
1 5–6 Puskesmas sangat berpotensi dalam Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Tradisional Integrasi
2 3–4 Puskesmas cukup berpotensi dalam Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Tradisional Integrasi
3 1–2 Puskesmas kurang berpotensi dalam Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan Tradisional Integrasi