PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS SELONG

Jalan Ahmad Yani No. 100 Telpon (0376) 23822 kode pos 83612

FORMULIR PENDATAAN PENYEHAT TRADISIONAL

I. DATA PENYEHAT TRADISIONAL :

1. Nama : ....................................................................................

2. Jenis Kelamin : a) Laki-laki b) Perempuan

3. Status Keluarga : a) Kawin b) Belum Kawin

4. Agama : ...................................................................................

5. Pendidikan : ...................................................................................

6. Umur : ...................................................................................

7. Alamat : ...................................................................................

II. PERTANYAAN:
1. Penyehat Tradisional sebagai : a) Pekerjaan Utama b) Sambilan

2. Jenis Hatra :.......................................................

NO JENIS BATRA KETERANGAN NO. JENIS BATRA KETERANGAN

KETRAMPILAN RAMUAN

1 Pijat urut 15 Ramuan Indonesia

2 Patah Tulang 16 Hattra Gurah

3 Battra Sunat 17 Shinshe

4 Pijat Tunanetra 18 Homoeopath

5 Dukun Bayi 19 Aromatherapis

6 Pijat Refleksi 20 SPA Therapist

7 Penata Kecantikan 21 Battra Aryuverda

8 Bekam 22 Ramuan Lainnya

9 Apiterapi (sengat
Lebah)

10 Hattra Shiatsu

11 Akupresuris

12 Akupunkturis

13 Chiropraktor

14 Osteopath

3. Asal Ketrampilan : a) Kursus b) Berguru c) Keturunan

Lain-lain ( Sebutkan ) :.......................................................

4. Tehnik Pengobatan Menggunakan :

a. Alat : .......................................................................................................
b. Bahan :........................................................................................................
5. Menjadi Penyehat Tradisional sejak tahun :..........................................

6. Ketrampilan/kursus tambahan yang pernah diikuti :

a. .......................................................................... Tahun ...................................
b. .......................................................................... Tahun....................................
c. .......................................................................... Tahun....................................

7. Setelah dilakukan terapi pengobatan, apakah pasien diberikan lagi obat tradisional untuk
digunakan dirumah ? : a) Ya b) Tidak
Bila Ya, sebutkan.......................................
c. Minyak :................................................................................................
d. Jamu Rajangan :................................................................................................
e. Jamu Serbuk :................................................................................................
f. Kapsul :................................................................................................
g. Jamu Cair :................................................................................................
h. Pil :................................................................................................
i. Lain-lain ( Sebutkan) :................................................................................................

8. Apakah Obat Tradisional di atas (n0. 7) dibuat oleh anda sendiri ?

a. Ya
b. Tidak
Bila tidak mengapa ( sebutkan).............................................................................................
...............................................................................................................................................

9. Apakah Obat Tradisional (No. 7) telah terdaftar? a) Sudah b) Belum

Apabila Ya, didaftarkan dimana ( Sebutkan).........................................................................
Sebut No. Registrasinya :
 ........................................................... No Reg ................................................................
 ........................................................... No Reg ................................................................
 ........................................................... No Reg ................................................................

10. Apakah menggunakan obat sintetis dalam pengobatannya ? a) Ya b) Tidak

Jika Ya, sebutkan contohnya :................................................................................................
...............................................................................................................................................

11. Apakah anda mengerti ciri-ciri obat tradisional buatan pabrik yang baik/legal ? a) Ya
b)Tidak. Jika Ya, sejauh mana mengertinya ( Sebutkan ciri-cirinya ) :..................................
..............................................................................................................................................

12. Apakah Battra sudah melakukan pencatatan terhadap pasien yang ditangani ? a) Sudah
b)Belum. Jika belum, mengapa :.........................................................................................
..............................................................................................................................................
Dan, Apakah sudah mendapat pembinaan dari puskesmas tersebut? a) Sudah b) Belum
Jika sudah, dalam hal apa pembinaan yang dilakukan ? (sebutkan )...................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

13. Apakah Battra sudah tercatat di Puskesmas setempat ? a) Sudah b) Belum

Jika sudah , dalam hal apa pembinaan yang dilakukan ? (Sebutkan)..................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

14. Apakah Batra sudah terdaftar/memiliki izin dari Dinas Kesehatan setempat ? a) sudah
b) belum Jika Belum mengapa ? (Sebutkan ) ..................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

15. Menurut anda Bagaimana sikap Dinas Kesehatan Kab/Kota dalam menerapkan
pendaftaran Battra ?
a) Sangat Tegas b) Kurang Tegas
c) Tegas d) Tidak Tegas
16. Apakah Battra juga terdaftar di instansi lain, selain Dinas Kesehatan Kab/Kota ?
a) Ya b) Tidak .
Jika Ya ( Sebutkan ).............................................................................................................
Mengapa ? .........................................................................................................................
............................................................................................................................................

17. Apakah Batra pernah merujuk/mengirim pasien ke Puskesmas/Petugas kesehatan ?

 a) Sudah b) Belum

18. Apakah Battra telah menjadi anggota Assosiasi Battra ?

............................................................................................................................................
Bila telah menjadi anggota bukti keanggotaan No.............................................................
............................................................................................................................................

Tanggal Pendataan :

..................................., ….................... 20
Pengobat Tradisional yang dibina Petugas :

1. ................................. ..........................

......................................