FORM: SS-01

DAFTAR TILIK

SUPERVISI SUPPORTIF
PELAYANAN IMMUNISASI

TINGKAT POSYANDU/
POS IMUNISASI LAINNYA

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2021
SUPERVISI SUPPORTIF/IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPPORTIF

PELAYANAN IMUNISASI
TINGKAT POSYANDU/POS IMUNISASI LAINNYA
TANGGAL SUPERVISI
NAMA POSYANDU/POS
IMUNISASI LAINNYA
PUSKESMAS
DESA
KAB/ KOTA
NAMA SUPERVISOR
SUPERVISI KE: TAHUN:

A. INPUT
AKTUAL
1. FASILITAS FISIK POSYANDU/POS IMUNISASI
Ya Tidak

1.1 Apakah lokasi posyandu/pos imunisasi mudah dijangkau

oleh masyarakat?
1.2 Apakah posyandu/pos imunisasi dilengkapi dengan
papan/spanduk nama?
1.3 Apakah posyandu/pos imunisasi mengikuti standar
layanan 5 meja?
1.4 Apakah tempat posyandu/pos imunisasi bersih (tidak ada
debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba)?
1.5 Apakah tempat posyandu/pos imunisasi terlindungi dari
panas dan hujan?
1.6 Apakah pencahayaan di tempat layanan imunisasi terang?
1.7 Apakah ventilasi/sirkulasi udara di tempat layanan
imunisasi baik?
1.8 Apakah tersedia tempat cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir (wastafel atau ember berlobang) atau
handsinitizer beralkohol 70%?
Penilaian tingkat Nilai Aktual
Polindes/Posyandu 8
Nilai harapan
Tanggal:

2. PERLENGKAPAN RUANG POSYANDU/POS IMUNISASI AKTUAL

SAAT PELAKSANAAN Ya Tidak
2.1 Apakah tersedia meja untuk memenuhi standar layanan 5
meja di Posyandu/Pos Imunisasi?
2.2 Apakah tersedia kursi yang cukup untuk tenaga kesehatan,
sasaran, orang tua/pengasuh anak di Posyandu/Pos
Imunisasi?
2.3 Apakah tersedia tempat sampah non medis di ruangan
Posyandu/Pos Imunisasi?

2
SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

2.4. Apakah tersedia safety box dan kantong plastik limbah

medis non tajam?
2.5 Apakah tersedia KIPI kit / Anaphylacticshock Kit sesuai
standar (1 Ampul epinefrim 1:1000, 1 spuit 1 ml, 3ml, 5ml,
1 infus set, 1 jarum infus, 1 kantong NaCl 0.9%,
dexamethasone ampul)?
2.6 Apakah tersedia formulir KIPI?
2.7 Apakah tersedia Vaccine Carrier yang lengkap dengan
Cool Pack dan Vaksin?
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi Nilai harapan 7
Tanggal:

B. PROSES
AKTUAL
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN)
Ya Tidak

1.1 Tersedia alat pemantau suhu dalam Vaccine Carrier yang

berfungsi baik
1.2 Apakah alat pemantau suhu di dalam Vaccine Carrier tidak
menunjukkan tanda silang / alarm
1.3 Apakah menggunakan Vaccine Carrier yang WHO PQS?

Tuliskan jenis …….dan ……….lliter

1.4 Semua vaksin dalam Vaccine Carrier (HB-0, DT, Td, DPT-
HB-Hib, IPV, PCV*, HPV*, JE*) dalam keadaan utuh dan
baik.
1.5 Apakah tersedia cool pack dengan jumlah yang sesuai
dengan ukuran Vaccine Carrier?
1.6 Semua vaksin yang dibawa tidak kadaluarsa?
1.7 Apakah semua vaksin yang dibawa memiliki VVM A atau
B?
1.8 Apakah pelarut dan vaksin dibawa bersama dalam Vaccine
Carrier?
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi Nilai harapan 8
Tanggal:

AKTUAL
2. LOGISTIK
Ya Tidak
2.1 Apakah jumlah dan jenis vaksin sesuai dengan sasaran
Posyandu/Pos Imunsasi?
2.2 Apakah jumlah pelarut sesuai dengan jumlah vaksin
(BCG, Campak Rubela, JE*)?

Catatan:
*untuk daerah yang melayani Imunisasi JE

3
SUPERVISI SUPPORTIF/IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

2.3 Apakah jumlah dropper sesuai dengan jumlah vaksin

bOPV?
2.4 Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup?
(Bandingkan jumlah ADS dengan kapasitas safety box)

Catatan:
Safety box 2.5 ltr maksimal 50 pcs ADS
Safety box 5 ltr maksimal 100 pcs ADS
2.5 Apakah jumlah ADS sesuai dengan jumlah sasaran dan
jenis vaksinnya?

2.6 Apakah jumlah alat suntik untuk pelarut sesuai dengan

jumlah vaksin (Campak Rubela, BCG, JE*) yang akan
dilarutkan?

Catatan:
*untuk daerah yang melayani Imunisasi JE
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi Nilai harapan 6
Tanggal:

AKTUAL
3. PELAYANAN IMUNISASI
Ya Tidak
3.1 Apakah ada rencana jadwal pelayanan imunisasi di
Posyandu/Pos Imunisasi?
(Buktikan dengan melihat dokumen)
3.2 Apakah pelaksanaan imunisasi sesuai dengan jadwal
yang telah disusun?
3.3 Apakah ada daftar sasaran anak yang akan diimunisasi?
3.4 Apakah jadwal pemberian, dosis dan metode pemberian
sesuai prosedur setiap jenis vaksin?
(verifikasi untuk bOPV, DPT-HB-Hib, Campak Rubela,
IPV) Minimal observasi 1-3 anak per jenis vaksin
3.5 Apakah petugas menggunakan Tally Sheet / catatan
bantu untuk menghitung penerima vaksin dan jumlah vial
vaksin yang terpakai?
3.6 Apakah petugas mencantumkan jam dan tanggal
pembukaan vial vaksin?
3.7 Apakah vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup
karet vial saat menarik vaksin dari vial dan memberikan
imunisasi?
(observasi saat vaksinator melakukan pengambilan dan
penyuntikan)
3.8 Apakah vaksinator tidak menyiapkan suntikan sebelum
sasaran datang ke meja vaksinasi (prefilling)?

4
SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

3.9 Apakah vaksinator tidak melakukan penutupan kembali

(recapping) jarum suntik sebelum dan setelah
melakukan penyuntikan?
3.10 Apakah vaksinator memasukkan langsung alat suntik
bekas pakai ke dalam safety box?
3.11 Apakah tidak ditemukan vaksin yang telah dilarutkan
melebihi waktu pemakaian di dalam vaccine carrier?
(BCG 3 jam, Campak Rubela 6 jam)
3.12 Apakah Petugas vaksinator sudah berkomunikasi
dengan hangat, akrab dan terlihat menghargai orang
tua/pengasuh anak?
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi 12
Nilai harapan
Tanggal:

AKTUAL
4. KEMITRAAN
Ya Tidak
4.1 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal
3 dari mitra dibawah ini:
a. PKK
b. Kepala Desa
c. Tokoh Masyarakat/Tokoh Agama/Tokoh Adat
d. Relawan
e. LSM
4.2 Apakah terdapat dukungan Dana Desa untuk kegiatan
Posyandu?

Jika Ya, apakah ada dokumentasi dukungan?

Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi 2
Nilai harapan
Tanggal:

AKTUAL
5. PENYULUHAN
Ya Tidak
5.1 Apakah poster imunisasi ditempel di ruang pelayanan.
Jika tidak ada, tanyakan apakah menggunakan materi
KIE lainnya?
5.2 Apakah petugas/kader sudah membangun komunikasi
yang hangat dan akrab serta menghargai masyarakat?
5.3 Apakah petugas/kader sudah memberikan penjelasan
kepada orang tua/pengasuh tentang kemungkinan reaksi
yang timbul setelah imunisasi dan cara mengatasinya?
5.4 Apakah petugas/kader memberikan penjelasan kepada
orang tua/pengasuh, kapan si anak harus kembali untuk
mendapatkan imunisasi berikutnya?
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi 4
Nilai harapan
Tanggal:

5
SUPERVISI SUPPORTIF/IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

Ya Tidak
6.1 Apakah catatan imunisasi dicatat di buku
kohort/register?
6.2 Apakah buku kohort/register diisi dengan benar?
6.3 Apakah terdapat instrumen pelacakan bayi? (MVMH,
daftar pelacakan, kantong imunisasi, kotak pengingat,
SMS/Whatsapp reminder)
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi 3
Nilai harapan
Tanggal:

TOTAL NILAI KESELURUHAN

SYARAT NILAI AKTUAL NILAI HARAPAN

A1 FASILITAS FISIK POSYANDU/POS 8
IMUNISASI
A2 PERLENGKAPAN RUANG 7
POSYANDU/POS IMUNISASI SAAT
PELAKSANAAN
B1 COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) 8
B2 LOGISTIK 6
B3 PELAYANAN IMUNISASI 12
B4 KEMITRAAN 2
B5 PENYULUHAN 4
B6 PENCATATAN DAN PELAPORAN 3
TOTAL NILAI 50

RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)

No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Rencana Tindak

“Tidak” Lanjut Langsung Lanjut Tidak
Langsung

6
SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

Catatan Supervisor:

Mengetahui ……………………..tgl…………………

Kepala Puskesmas…………………….. Pelaksanan Supervisi