DAFTAR TILIK

SUPERVISI SUPPORTIF
PELAYANAN IMUNISASI DI POS IMUNISASI
PUSKESMAS KEDUNG II
SUPERVISI SUPPORTIF/IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPPORTIF

PELAYANAN IMUNISASI
TINGKAT POSYANDU/POS IMUNISASI LAINNYA
TANGGAL SUPERVISI
NAMA POSYANDU/POS
IMUNISASI LAINNYA
PUSKESMAS
DESA
KAB/ KOTA
NAMA SUPERVISOR
SUPERVISI KE: TAHUN:

A. INPUT
AKTUAL
1. FASILITAS FISIK POSYANDU/POS IMUNISASI
Ya Tidak
1.1 Apakah lokasi posyandu/pos imunisasi mudah dijangkau oleh
masyarakat?
1.2 Apakah posyandu/pos imunisasi dilengkapi dengan papan/spanduk
nama?
1.3 Apakah posyandu/pos imunisasi mengikuti standar layanan 5 meja?
1.4 Apakah tempat posyandu/pos imunisasi bersih (tidak ada debu,
kotoran, sampah atau sarang laba-laba)?
1.5 Apakah tempat posyandu/pos imunisasi terlindungi dari panas dan
hujan?
1.6 Apakah pencahayaan di tempat layanan imunisasi terang?
1.7 Apakah ventilasi/sirkulasi udara di tempat layanan imunisasi baik?
1.8 Apakah tersedia tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
(wastafel atau ember berlobang) atau handsinitizer beralkohol 70%?
Penilaian tingkat Polindes/Posyandu Nilai Aktual
Tanggal: Nilai harapan 8

2. PERLENGKAPAN RUANG POSYANDU/POS IMUNISASI SAAT AKTUAL

PELAKSANAAN Ya Tidak
2.1 Apakah tersedia meja untuk memenuhi standar layanan 5 meja di
Posyandu/Pos Imunisasi?
2.2 Apakah tersedia kursi yang cukup untuk tenaga kesehatan, sasaran,
orang tua/pengasuh anak di Posyandu/Pos Imunisasi?
2.3 Apakah tersedia tempat sampah non medis di ruangan Posyandu/Pos
Imunisasi?
2.4. Apakah tersedia safety box dan kantong plastik limbah medis non
tajam?
2.5 Apakah tersedia KIPI kit / Anaphylacticshock Kit sesuai standar (1
Ampul epinefrim 1:1000, 1 spuit 1 ml, 3ml, 5ml, 1 infus set, 1 jarum
infus, 1 kantong NaCl 0.9%, dexamethasone ampul)?
2.6 Apakah tersedia formulir KIPI?
2.7 Apakah tersedia Vaccine Carrier yang lengkap dengan Cool Pack dan
Vaksin?
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi Nilai harapan 7
Tanggal:

B. PROSES
AKTUAL
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN)
Ya Tidak

2
SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

1.1 Tersedia alat pemantau suhu dalam Vaccine Carrier yang berfungsi
baik
1.2 Apakah alat pemantau suhu di dalam Vaccine Carrier tidak
menunjukkan tanda silang / alarm
1.3 Apakah menggunakan Vaccine Carrier yang WHO PQS?

Tuliskan jenis …….dan ……….lliter

1.4 Semua vaksin dalam Vaccine Carrier (HB-0, DT, Td, DPT-HB-Hib, IPV,
PCV*, HPV*, JE*) dalam keadaan utuh dan baik.
1.5 Apakah tersedia cool pack dengan jumlah yang sesuai dengan ukuran
Vaccine Carrier?
1.6 Semua vaksin yang dibawa tidak kadaluarsa?
1.7 Apakah semua vaksin yang dibawa memiliki VVM A atau B?
1.8 Apakah pelarut dan vaksin dibawa bersama dalam Vaccine Carrier?
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi Nilai harapan 8
Tanggal:

AKTUAL
2. LOGISTIK
Ya Tidak
2.1 Apakah jumlah dan jenis vaksin sesuai dengan sasaran
Posyandu/Pos Imunsasi?
2.2 Apakah jumlah pelarut sesuai dengan jumlah vaksin (BCG, Campak
Rubela, JE*)?

Catatan:
*untuk daerah yang melayani Imunisasi JE
2.3 Apakah jumlah dropper sesuai dengan jumlah vaksin bOPV?

2.4 Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup?

(Bandingkan jumlah ADS dengan kapasitas safety box)

Catatan:
Safety box 2.5 ltr maksimal 50 pcs ADS
Safety box 5 ltr maksimal 100 pcs ADS
2.5 Apakah jumlah ADS sesuai dengan jumlah sasaran dan jenis
vaksinnya?

2.6 Apakah jumlah alat suntik untuk pelarut sesuai dengan jumlah
vaksin (Campak Rubela, BCG, JE*) yang akan dilarutkan?

Catatan:
*untuk daerah yang melayani Imunisasi JE
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi Nilai harapan 6
Tanggal:

AKTUAL
3. PELAYANAN IMUNISASI
Ya Tidak
3.1 Apakah ada rencana jadwal pelayanan imunisasi di Posyandu/Pos
Imunisasi?
(Buktikan dengan melihat dokumen)
3.2 Apakah pelaksanaan imunisasi sesuai dengan jadwal yang telah
disusun?
3.3 Apakah ada daftar sasaran anak yang akan diimunisasi?
3.4 Apakah jadwal pemberian, dosis dan metode pemberian sesuai
prosedur setiap jenis vaksin?
(verifikasi untuk bOPV, DPT-HB-Hib, Campak Rubela, IPV) Minimal
observasi 1-3 anak per jenis vaksin
3.5 Apakah petugas menggunakan Tally Sheet / catatan bantu untuk
menghitung penerima vaksin dan jumlah vial vaksin yang terpakai?

3
SUPERVISI SUPPORTIF/IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

3.6 Apakah petugas mencantumkan jam dan tanggal pembukaan vial

vaksin?
3.7 Apakah vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup karet vial saat
menarik vaksin dari vial dan memberikan imunisasi?
(observasi saat vaksinator melakukan pengambilan dan
penyuntikan)
3.8 Apakah vaksinator tidak menyiapkan suntikan sebelum sasaran
datang ke meja vaksinasi (prefilling)?
3.9 Apakah vaksinator tidak melakukan penutupan kembali (recapping)
jarum suntik sebelum dan setelah melakukan penyuntikan?
3.10 Apakah vaksinator memasukkan langsung alat suntik bekas pakai
ke dalam safety box?
3.11 Apakah tidak ditemukan vaksin yang telah dilarutkan melebihi waktu
pemakaian di dalam vaccine carrier? (BCG 3 jam, Campak Rubela 6
jam)
3.12 Apakah Petugas vaksinator sudah berkomunikasi dengan hangat,
akrab dan terlihat menghargai orang tua/pengasuh anak?
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi 12
Nilai harapan
Tanggal:

AKTUAL
4. KEMITRAAN
Ya Tidak
4.1 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 3 dari
mitra dibawah ini:
a. PKK
b. Kepala Desa
c. Tokoh Masyarakat/Tokoh Agama/Tokoh Adat
d. Relawan
e. LSM
4.2 Apakah terdapat dukungan Dana Desa untuk kegiatan Posyandu?

Jika Ya, apakah ada dokumentasi dukungan?

Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi 2
Nilai harapan
Tanggal:

AKTUAL
5. PENYULUHAN
Ya Tidak
5.1 Apakah poster imunisasi ditempel di ruang pelayanan. Jika tidak ada,
tanyakan apakah menggunakan materi KIE lainnya?
5.2 Apakah petugas/kader sudah membangun komunikasi yang hangat
dan akrab serta menghargai masyarakat?
5.3 Apakah petugas/kader sudah memberikan penjelasan kepada orang
tua/pengasuh tentang kemungkinan reaksi yang timbul setelah
imunisasi dan cara mengatasinya?
5.4 Apakah petugas/kader memberikan penjelasan kepada orang
tua/pengasuh, kapan si anak harus kembali untuk mendapatkan
imunisasi berikutnya?
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi 4
Nilai harapan
Tanggal:

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

Ya Tidak
6.1 Apakah catatan imunisasi dicatat di buku kohort/register?
6.2 Apakah buku kohort/register diisi dengan benar?
6.3 Apakah terdapat instrumen pelacakan bayi? (MVMH, daftar
pelacakan, kantong imunisasi, kotak pengingat, SMS/Whatsapp
reminder)
Penilaian tingkat Posyandu/Pos Nilai Aktual
Imunisasi 3
Nilai harapan
Tanggal:

4
SUPERVISI SUPPORTIF / IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

TOTAL NILAI KESELURUHAN

SYARAT NILAI AKTUAL NILAI HARAPAN

A1 FASILITAS FISIK POSYANDU/POS 8
IMUNISASI
A2 PERLENGKAPAN RUANG 7
POSYANDU/POS IMUNISASI SAAT
PELAKSANAAN
B1 COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) 8
B2 LOGISTIK 6
B3 PELAYANAN IMUNISASI 12
B4 KEMITRAAN 2
B5 PENYULUHAN 4
B6 PENCATATAN DAN PELAPORAN 3
TOTAL NILAI 50

RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)

No. Masalah diambil dari jawaban “Tidak” Rencana Tindak Rencana Tindak
Lanjut Langsung Lanjut Tidak
Langsung

Catatan Supervisor:

Mengetahui ……………………..tgl…………………

Kepala Puskesmas Pelaksana Supervisi

5
SUPERVISI SUPPORTIF/IMMUNISASI/Polindes/Posyandu

dr. Tetin Sri Suhartini Ulya Firdaus

197907142014062001 198707272019022003