Anda di halaman 1dari 3

CHECKLIST SUPERVISI MONITORING PELAKSANAAN KAMPANYE IMUNISASI MR TAHUN 2017

DINAS KESEHATAN KAB BLITAR


Nama Supervisor: Jabatan : Unit Organisasi :
Kab/Kota : Puskesmas : Tanggal :

No. Pos Pelayanan Desa/Kel Kecamatan Tipe pos pelayanan*)


Posyandu SD/MI SMP/MTS
1
2
*) Beri tanda X pada kolom yang sesuai
Mulai Supervisi di pos pelayanan (pukul )
Selesai Supervisi di Pos Pelayanan (pukul )
Beri tanda YA(=Y), TIDAK(=T), TIDAK TAHU(=TT) pada kolom tipe pos pelayanan.
A. PENGORGANISASIAN Y T
1 Terpasang Tanda Pos Pelayanan Imunisasi
2 Ada Vaksinator terlatih.
Jika Ya sebutkan jumlahnya : ......................
3 Ada Kader memadai.
Jika Ya sebutkan jumlahnya.
4 Antrian yang teratur

B. PEMBERIAN IMUNISASI Y T
1 Hanya 1 vial vaksin yang dilarutkan pada saat itu
2 Jumlah vial vaksin sama dengan pelarut
3 Vaksin dicampur dengan mengocok vial secara hati-hati
4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara subkutan di
lengan sebelah kiri
5 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat
mencampur dan mengimunisasi ( Re Capping)
6 Menandai kuku jari kelingking kiri anak yang telah dimunisasi
dengan pen marker / gentian violet

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS Y T


1 Vaksinator membuang tutup jarum pada tempat yang telah
disiapkan
2 Vaksinator membuang syringe yang telah digunakn ke safety box
3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
4 Limbah lain(plastik, kapas, vial) dimasukkan dalam kantong
limbah

D PENGELOLAAN KIPI Y T
1 Format pelaporan KIPI tersedia
2 KIPI KIT tersedia
3. Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI
(tindakan, rujukan, pelaporan)

E SUPERVISI Y T
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini ?
Jika Ya, siapakah supervisor yg berkunjung ?
F COLD CHAIN Y T
1 Vaksin disimpan dalam vaccine Carrier dilengkapi dengan
coolpack 2/3 volume
2 Pelarut disimpan pada vaccine carrier
3 Vaksin yang sudah dilarutkan diberi label tanggal dan jam
dilarutkan
4 Vaksin yang sudah dilarutkan disimpan diantara busa di dalam
vaccine carrier
G LOGISTIK Y T
1 Vaksin memadai (IP = 9)
2 Spuit 0,5 ml memadai (sasaran + 10%)
3 Syringe pelarut (Spuit 5 ml) memadai (sesuai jumlah vaksin MR)
4 Safety Box memadai(Spuit + syringe pelarut)/100
5 Vaksin, pelarut tidak kadaluwarsa dan VVM nya A/B
6 Vaksinator membawa cadangan vaksin dan Spuit 0,5 ml

H SOSIAL MOBILISASI
Berapa jumlah jawaban YA dari 5 responden yang Jumlah YA
diwawancarai (Diisi dengan angka = jumlah YA)
1 Ada informasi kampanye dari pengeras suara
2 Ada informasi kampanye dari radio/TV
3 Ada informasi kampanye dari petugas kesehatan/kader
4 Mengetahui umur sasaran kampanye
5 Mengetahui manfaat imunisasi Campak dan Rubella

I KUNJUNGAN KE PUSKESMAS KONDISI Y T


1 Penyimpanan vaksin a. Suhu LE 2-8C
b. Ada grafik suhu (harian)
c. Meletakkan cool pack telah sesuai
2 Penanganan KIPI di Pkm DTP/RS Obat2tan dan fasilitas penanganan KIPI
Rujukan yg ditunjuk tersedia
Ada tenaga yang siap menangani jk
terjadi kasus KIPI
3 Limbah medis Tempat limbah medis yang aman
Insinerator/tempat membakar yg
berfungsi baik

SARAN PERBAIKAN

(didasarkan dari temuan/masalah, jawaban Tidak)

NO. MASALAH SARAN PEMECAHAN MASALAH


Mengetahui : .......................... 2017.

Kepala ............... Supervisor,

................................................... .......................................

Anda mungkin juga menyukai