PENGAWASAN KEGIATAN VA
PUSKESMAS/KLINIK/RS/KKP..
KABUPATEN/KOTA
TIPE FASYANKES
NAMA FASYANKES
ALAMAT
NAMA PIMPINAN FASYANKES
NIP
NO SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL SK PENETAPAN PIMPINAN
TANGGAL PENGAWASAN
* Data yang diisi bersifat kumulatif mulai dari awal pelaksanaan vaksinasi sampai dengan tanggal pengawas
A Vaksinator
Jumlah Vaksinator
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
Sasaran Vaksinasi
No Sasaran Vaksinasi
A SDM Kesehatan
B Lansia
C Petugas Publik
B Alokasi dan Realisasi Distribusi dan Penggunaan Vaksin
C KETEPATAN JUMLAH
1 Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi dengan jumlah sasaran?
2 Apakah Persediaan/sisa vaksin menurut catatan dan stock opname telah
sesuai?
3 Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Chain, dan
dan kartu vaksinasi yang diterima telah sesuai dengan jumlah yang
dikirim?
D KETEPATAN KUALITAS
1 Kualitas vaksin
a Apakah jenis vaksin yang diterima telah sesuai dengan jenis vaksin yang
telah ditetapkan?
b. Apakah terdapat vaksin yang mutunya tidak layak namun tetap
digunakan?
2 Kualitas vaksinator
a. Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum terlatih
dalam melakukan vaksinasi covid 19?
b. Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan
cadangan vaksin dan logistik?
c. Apakah Pengambilan, pemakaian dan penyimpanan vaksin oleh tim
vaksinasi telah sesuai ketentuan
E KETEPATAN SASARAN
1 Apakah orang yang dilakukan vaksinasi sudah melalui tahap screening
sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan (umur, komorbid, dll)
2 Apakah sasaran yang divaksin sudah sesuai dengan prioritas sasaran dari
kementerian Kesehatan di setiap tahapan vaksinasi?
3 Apakah terdapat penolakan vaksinasi oleh sasaran?
F KETEPATAN WAKTU
1 Apakah vaksinasi telah sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan?
2 Apakah distribusi vaksin telah diterima tepat waktu?
3 Apakah distribusi ADS diterima tepat waktu?
4 Apakah Terdapat penyuntikan kedua melebihi rentang waktu yang telah
ditetapkan?
G KETEPATAN ADMINISTRASI
1 Kepatuhan pelaporan secara elektronik
a Apakah Fasilitas Pelayanan Kesehatan telah terkoneksi dengan aplikasi P-
Care dan aplikasi SMILE
b Apakah laporan kegiatan vaksinasi telah diinput dalam aplikasi P-Care?
c Apakah mutasi (masuk dan keluar) vaksin telah tercatat dalam aplikasi
SMILE?
d Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Chain dan
kartu vaksinasi telah tercatat dalam aplikasi SMILE?
6 Pengelolaan KIPI
a Apakah seluruh KIPI yang terjadi sudah ditindaklanjuti?
b Jumlah KIPI
H KETEPATAN EFISIENSI
1 Jumlah vaksin yang diterima
2 jumlah sasaran yang divaksin
3 jumlah vaksin yang tersisa
Apakah terdapat kekurangan jumlah vaksin?
4 Apakah Pemakaian vaksin tidak efisien atau melebihi wastage rate
yang telah ditetapkan?
Disusun oleh
Direviu oleh
: Sambas
: Puskesmas/Klinik/RS (daerah/swasta)/KKP *pilih salah satu
: Puskesmas Segarau
: Jl. Raya Segarau Parit
: dr. Dian
: 198808282014122002
: 821.29/94/4/BKPSDMAD-B Tahun 2018
: 17 Januari 2018
:
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya Tidak √
Jumlah (dosis)
0 Dosis
0 Dosis
0 Dosis
0 Dosis
.... Dosis
Ya Tidak
Ya Tidak √
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya Tidak √
Ya √ Tidak
Ya Tidak √
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya Tidak √
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya Tidak √
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya Tidak √
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya Tidak √
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya Tidak
Kejadian Ditindaklanjuti
..... kejadian ..... kejadian
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
Ya √ Tidak
…... dosis
…... dosis
….. dosis
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
:
:
Batal KIPI
Ditunda
...Org ...Org ...Org
...Org ...Org ...Org
...Org ...Org ...Org
...Org ...Org ...Org
...Org ...Org ...Org
...Org ...Org ...Org
NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TANGGAL PELAKSANAAN VAKSINASI
PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
SUMBER DANA KEGIATAN
C KETEPATAN JUMLAH
1 Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi dengan jumlah sasaran?
2 Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Chain, dan
dan kartu vaksinasi yang diterima telah sesuai dengan jumlah yang
dikirim?
2 Kualitas vaksinator
a. Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum terlatih
dalam melakukan vaksinasi covid 19?
b. Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan
cadangan vaksin dan logistik?
F KETEPATAN WAKTU
1 Apakah vaksinasi telah sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan?
2 Apakah distribusi vaksin telah diterima tepat waktu?
3 Apakah distribusi ADS diterima tepat waktu?
G KETEPATAN ADMINISTRASI
1 Kepatuhan pelaporan secara elektronik
a Apakah laporan kegiatan vaksinasi telah diinput dalam aplikasi P-Care?
b Apakah mutasi (masuk dan keluar) vaksin telah tercatat dalam aplikasi
SMILE?
c Apakah mutasi peralatan pendukung/logistic, APD, Cold Chain dan
kartu vaksinasi telah tercatat dalam aplikasi SMILE?
6 Pengelolaan KIPI
a Apakah seluruh KIPI yang terjadi sudah ditindaklanjuti?
b Jumlah KIPI
H KETEPATAN EFISIENSI
1 Jumlah vaksin yang diterima
2 jumlah sasaran yang divaksin
3 jumlah vaksin yang tersisa
Apakah terdapat kekurangan jumlah vaksin?
4 Apakah Pemakaian vaksin tidak efisien atau melebihi wastage rate
yang telah ditetapkan?
Disusun oleh
Direviu oleh
:
:
: (mulai …. S.d …...)
:
: (APBN/APBD/LAINNYA)
:
1.
2.
3.
DST
KETERANGAN
….. Orang
….. Orang
….. Orang
….. Orang
….. Orang
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Jumlah (dosis)
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Kejadian Ditindaklanjuti
..... kejadian ..... kejadian
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
…... dosis
…... dosis
….. dosis
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
:
:
KETERANGAN
5) Bufferstock
HUB
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis