PENGAWASAN KEGIATAN VAKS

PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN

KABUPATEN/KOTA
TIPE FASYANKES
NAMA FASYANKES
ALAMAT
TANGGAL PENGAWASAN

A Sasaran Vaksinasi
No Sasaran Vaksinasi

A KESELURUHAN

B Alokasi dan Realisasi Distribusi dan Penggunaan Vaksin

1 Total Penerimaan
2 Penerimaan Pengembalian
3 Total Distribusi
4 Total Pengembalian Distribusi
5 Total Pembuangan
6 Total Konsumsi
7 Sisa

C KETEPATAN JUMLAH
1 Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi dengan jumlah sasaran?

2 Apakah Persediaan/sisa vaksin menurut catatan SMILE dan stock

opname telah sesuai?
3 Apakah Jumlah peralatan pendukung/logistic yang diterima telah sesuai
dengan kebutuhan?

4 Apakah jumlah ADS memadai? (terutama kebutuhan ADS untuk

penyuntikan booster 1/2 dosis)
5 Apakah jurnlah safety box memadai?
 6 Apakah Jumlah Vaksinator dan Tenaga Kesehatan lainnya telah
mencukupi kebutuhan vaksinasi?

D KETEPATAN KUALITAS
1 Kualitas vaksin
Apakah jenis vaksin yang diterima telah sesuai dengan jenis vaksin yang
a
telah ditetapkan?
Apakah terdapat vaksin yang mutunya tidak layak yang diterima saat
b.
distribusi ?
Vaksin yang kadaluarsa
Vaksin tidak ada label
Vaksin bocor
Vaksin yang rusak
Vaksin yang dibuang/tidak digunakan
Apakah terhadap kondisi vaksin yang mutunya tidak layak tersebut
c.
diatas telah dilakukan karantina?

2 Kualitas vaksinator
a. Apakah terdapat vaksinator yang ditugaskan namun belum terlatih dalam
melakukan vaksinasi covid 19?
b. Apakah Pengambilan, pemakaian dan penyimpanan vaksin oleh tim
vaksinasi telah sesuai ketentuan

3 Kualitas peralatan pendukung dan pengelolaan coldchain

Apakah Jenis peralatan pendukung dan logistik telah memenuhi
1
kebutuhan vaksinasi?
2 Apakah terdapat ADS yang kadaluwarsa?
3 Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2
atau 4 kotak
4 Apakah dingin
vaccine (cool
carrier pack)
atau alatsesuai dengan
pembawa vaksin lainnya
standard sesuaiienis
(standar, vaccine carrier (vaccine
vaksin) carrier alat
dilengkapi ukuran kecil =suhu?
pemantau 2
buah; ukuran besar = 4 buah) atau alat pembawa
5 Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang vaksin
standar lainnya sesuai
direkomendasikan jenis
(lihat alatvaksin?
pemantau suhu dlm vaccine
carrier)?
6 Ctt: Vaksin
Apakah dengan
pada platform inactivated
saat pelayanan, disimpan
vaccine carrier pada suhu
atau alat
2-8 "C, vaksin
pembawa dengan
vaksin platform
lainnya lainnva
(standar, menyesuaikan
sesuai jenis vaksin)
7 diletakkan di tempat
Apakah vaksin yangyang
multidose terhindar
sudahdari sinar kemudian
dibuka, matahari disimpan
langsung?
diantara busa di dalam vaccine carrier?

E KETEPATAN SASARAN
1 Apakah orang yang dilakukan vaksinasi sudah melalui tahap screening
sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan (umur, komorbid, dll)
2 Apakah terdapat penyuntikan vaksinasi booster di luar sasaran yang
ditetapkan?
3 Apakah terdapat penolakan vaksinasi oleh sasaran?

F KETEPATAN WAKTU
1 Apakah vaksinasi telah sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan?
2 Apakah distribusi vaksin telah diterima tepat waktu?
3 Apakah distribusi ADS diterima tepat waktu?
Apakah Terdapat Penumpukan Vaksin covid-19 di Gudang Fasyankes
4
yang tidak segera digunakan?
 5 Apakah Terdapat vaksin yang akan mendekati ED namun belum dapat
digunakan segera? - kerjakan "KKA vaksin ED sd 31 Maret 2023"
6
Jumlah dosis vaksin kadaluwarsa sampai dengan tanggal 28 February
2023 (dari KKA hasil stok opname fisik)
7 Jumlah dosis vaksin akan kadaluwarsa sampai dengan tanggal 31 Maret
2023 (dari KKA hasil stok opname fisik dan KKA Vaksin ED sd 31 Maret
2023)

G KETEPATAN ADMINISTRASI
1 Kepatuhan pelaporan secara elektronik
a Apakah Fasilitas Pelayanan Kesehatan telah terkoneksi dengan aplikasi P-
Care dan aplikasi SMILE
b Apakah laporan kegiatan vaksinasi telah diinput dalam aplikasi P-Care? -
hubungkan dengan hasil "KKA penginputan PCARE"

c Apakah mutasi (masuk dan keluar) vaksin telah tercatat dalam aplikasi
SMILE? - hubungkan dengan hasil "KKA stok opname fisik"

2 Pertanggungjawaban administrasi dan keuangan

a Apakah penanggungjawab kegiatan menyusun laporan hasil monitoring
dan evaluasi vaksinasi COVID-19?
b Apakah penanggungjawab kegiatan menyusun Laporan Manual
pelaksanaan vaksinasi?
c Apakah realisasi keuangan yang mendukung kegiatan vaksinasi covid 19
telah didukung oleh bukti yang memadai?
d
Apakah petugas rutin melakukan stock opname vaksin?

3 Alur Pelayanan vaksinasi dan protokol kesehatan

a Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster)?
b Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD?
c Apakah ada petugas yang melakukan skrining dan menzgunakan APD?
d Apakah peralatan skrining tersedia ?
e Apakah antrian teratur?
f Apakah sasaran yang datang menggunakan masker?
g Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu
memiliki jarak aman 1 -2 meter?
h Apakah tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos vaksinasi?

4 KEPATUHAN SOP PEMBERIAN VAKSINASI

a Apabila vaksin multidose, apakah hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada
saat pelavanan berlangsung?
b Apabila vaksin multidose, apakah mencantumkan jam pembukaan vial
vaksin?
c
Apakah vaksinator memberikan vaksinasi dengan cara intramuskular?
d Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil
vaksin dan memberikan vaksinasi?
 e Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering
sebelum melakukan penyuntikan?
Apakah petugas memberikan kartu vaksinasijmengisi kartu vaksinasi
f
elektronik kepada pengunjung yang telah
divaksinasi?
g Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target datang
(prefilling)?
Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin yang telah
h dibuka
Apakahmelebihi batas
vaksinator waktu? recappina ?
melakukan
- Dalam gedung 6 jam dalam vaccine carrier atau kontainer pasif
i
- Diluar gedung 6 jam dalam atau kontainer pasif yang digunakan,
namun apabila sesi pelayanan selesai dalam waktu kurang dari 6 jam
maka vaksin yang sudah dibuka harus dibuang,tidak boleh disimpan
5 PENGELOLAAN LIMBAH
kembali di vaccine MEDIS
refrigerator
a Apakah vaksinator mernbuang tutup jarum pada safetu box?

b Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safetu

box (tidak dilakukan recappiruii?
c Apakah safetu box yang terisi diberi label dan diamankan?
d
Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis)
dimasukkan ke kantong limbah?

6 Pengelolaan KIPI
a Apakah seluruh KIPI yang terjadi sudah ditindaklanjuti?
b Jumlah KIPI

cApakah
Apakah isi kit anafilaktik
format Pelaporansesuai dengan standar?
KIPI tersedia?
Apakah
lsi dari kit anafilaktik terdiri dari: yang dilakukan bila terjadi KIPI
vaksinator mengetahui apa
d
(rujukan,
•Satu pelaporan]?
ampul epinefrin 1 : 1000
eApakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
•aminofIlin ampul, difenhidramin vial, dexamethasone ampul
f
•Beberapa spuit 1 mL
•Beberapa infus set
H KETEPATAN
Apakah EFISIENSI
•beberapa Pemakaian vaksin0.9
kantong NaCI tidak efisien
% atau atau melebihi
Dextrose 5% wastage rate
1 yang
Jumlah vaksin
telah
• Tabung yang diterima
ditetapkan?
Oksigen
2 jumlah sasaran yang divaksin
3 Contoh
jumlah vaksin
kasus.yangMisal
tersisawastage rate ditetapkan 15%. Jika 1
orang mendapat 1 vial, maka
Apakah terdapat kekurangan jumlahjumlah
vaksin? vaksin yang diterima
4 untuk 100 sasaran adalah 115 vial. Jika di akhir periode
vaksinasi
H INDIKASI FRAUDterjadi kekurangan vaksin atau sasaran yang
Dari hasil pengamatan dan konfirmasi, Apakah terdapat pungutan liat
tersuntikkan tidak mencapai 100 orang sedangkan
dalam pelaksanaan vaksinasi
vaksinnya sudah habis
Dari hasil pengamatan (dengan catatan
dan konfirmasi, tidak ada
Apakah terdapat jual vaksin
beli vaksin?
yang rusak/tidak dapat digunakan) maka dapat dikatakan
penggunaan vaksin tidak efisien.
 Disusun oleh :
Direviu oleh :
Disusun oleh :

ENGAWASAN KEGIATAN VAKSINASI

SKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI

: Jakarta Barat
: Puskesmas
: Kecamatan Taman Sari
: Jl. Blustru No.1
: 03/03/2023

Jenis vaksin yang digunakan Total Target Sasaran Suntikan ke 1

Divaksin Ditunda
SDM Kesehatan 977 Org ...Org
Lansia 9.759 Org ...Org
Petugas Publik 14.628Org ...Org
Masyarakat rentan dan Umum 86.063Org ...Org
Remaja 9419 Org ...Org
Anak-anak 7137 Org ...Org
Jumlah ...Org 127.983Org ...Org

Coronavac Astrazeneca Moderna Pfizer

.... Dosis .... Dosis .... Dosis 8766 Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis 0 Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis 1410 Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis 0 Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis 0 Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis 7494 Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis 726 Dosis

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
 Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
Jumlah (vial)
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
.... Dosis
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak

0 Dosis

726 Dosis KADALUARSA 20/3

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
 Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
Kejadian Ditindaklanjuti
..... kejadian ..... kejadian
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak

1461 Vial
1249 Vial
121 Vial
Ya Tidak
Ya Tidak

Ya Tidak
Ya Tidak
 Capaian
Target
(%) =
total
Suntikan ke 2 Suntikan ke 3 Suntikan ke 4 KIPI
divaksin
Divaksin Ditunda Divaksin Ditunda Divaksin Ditunda
kedua/
964 Org ...Org 865 Org ...Org 567 Org ...Org ...Org jumlah
9292 Org ...Org 8577 Org ...Org 2.615 Org ...Org ...Org target
15.006 Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
79.039 Org ...Org 65.868 Org ...Org 6657 Org ...Org ...Org
8.827 Org ...Org Org ...Org ...Org ...Org ...Org
5626 Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org ...Org
118.754 Org ...Org 75.310 Org ...Org 9839 Org ...Org ...Org %

Sinopharm (ex Vaksin Total

hibah UEA)
.... Dosis Program
.... Dosis .... Dosis
.... Dosis Lainnya
.... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis
.... Dosis .... Dosis .... Dosis
 3373
30,243
29,634
237,627
18,246
12,763
331,886
 KERTAS KERJA KEGIATAN STOK OPNAME
FASYANKES/DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/K

PROVINSI
SATUAN KERJA
ALAMAT
NAMA PIMPINAN
NIP
TANGGAL PENGAWASAN

A. HASIL PENGHITUNGAN STOK OPNAME

No Jenis Vaksin
1 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-ITALY) 10 DS
2 ASTRAZENECA FRANCE (MFC-SPAIN) 10 DS
3 AZ SPAIN COVID-19 (SINGAPORE)
4 CORONAVAC @ 2 DOSIS, ISI 40 VIAL
5 CoronaVac COVID19 (dosis)
6 COVID-19 ASTRAZENECA (PERANCIS) 1 VIAL @ 10 DOSIS, ISI 10 VIAL
7 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (AUSTRALIA) 1 VIAL @ 10 DOSIS
8 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (JAPAN)
9 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (NEW ZEALAND)
10 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (SPAIN)
11 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (THAILAND)
12 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA (UK) 8 DOSIS, 1 BOX ISI 10 VIAL
13 COVID-19 VACCINE ASTRAZENECA FRANCE 8 DOSIS
14 COVID-19 VACCINE AZ (COVAX)
15 COVID-19 VACCINE JANSSEN 1 VIAL @ 5 DOSIS
16 COVID-19 VACCINE MODERNA
17 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (BILATERAL)
18 PFIZER 1 VIAL @ 6 DOSIS (COVAX)
19 SINOPHARM @2 DS (HIBAH REDCROSS CHINA)
20 SINOPHARM 1 VIAL @1 DS (HIBAH UEA)
21 SINOPHARM 1 VIAL @2 DS (HIBAH UEA)
22 VACCINE AZ JAPAN (VAXZEVRIA)
23 VACCINE AZ JAPAN 1 BOX = 2 VIAL
24 VAKSIN CORONAVAC , 2 DOSIS PER VIAL , HIBAH SINOVAC
25 Vaksin Covax Astrazeneca (Belanda) 10DS
26 VAKSIN COVAX ASTRAZENECA (ITALY)
27 VAKSIN COVID MODERNA 10 DS
28 VAKSIN COVID-19 10 DS (CoronaVac MDV)
29 Vaksin SARS-CoV-2rS (COVID-19)
Jumlah total
B KESESUAIAN ADMINISTRASI
1 Apakah ada dokumen kebijakan/ketentuan/SOP pelaksanaan stock
opname yang ditetapkan Kementerian Kesehatan

2 Apakah mitra pengawasan telah melakukan stok opname secara

berkala?
3 Jika mitra pengawasan telah melakukan stok opname secara berkala,
apakah sudah sering dilakukan rekonsiliasi dengan saldo SMILE?

4 Apakah terdapat selisih saldo vaksin antara saldo pencatatan SMILE

dengan hasil stok opname per tanggal yang sama?

5 Uraikan penjelasan atas selisih saldo pencatatan SMILE dengan hasil

stok opname per tanggal yang sama.
Misal:
- kurang catat penerimaan di smile sebesar xxx dosis
- kurang catat distribusi vaksin di smile sebesar xxxx dosis
- ada vaksin yang hilang
dll
 Disusun oleh :
Direviu oleh :
Disusun oleh :

AS KERJA KEGIATAN STOK OPNAME

KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA......................

:
: Fasyankes/Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota…..
:
:
:
:

Hasil perhitungan Stock Opname (isi dengan jumlah dosis)

Saldo menurut SMILE (dosis) Baik Rusak/ED/tidak dapat dipakai jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
726 726 0 726
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak
 tanggal expired date vaksin Aging- rata2 Lamanya waktu Penyimpanan dari awal
Selisih (dosis) yang masih baik masuk sampai dengan tanggal stok opname (hari)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 3/20/2023 1 bulan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 Penyebab lamanya vaksin tidak
terdistribusi/digunakan

---
 HASIL MONITORING DOSIS VAKSIN YANG AKAN KA

KERTAS KERJA MONITORING DOSIS VAKSIN YANG AKA

FASYANKES/DINAS KESEHATAN PROVINSI/K

PROVINSI : DKI Jakarta

SATUAN KERJA : Fasyankes/Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota Jakarta B
ALAMAT :
NAMA PIMPINAN :
NIP :
TANGGAL PENGAWASAN :

No Stok Vaksin Yang Akan Kadaluarsa sampai dengan 31 Maret 2023

AZ Sinovac Moderna Pfizer Sinopharm Janssen
1 - - - 726 - -
2

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Jumlah - - - 726 - -
 Disusun oleh
Direviu oleh
Disusun oleh

NG DOSIS VAKSIN YANG AKAN KADALUARSA SAMPAI 31 MARET 2023

ORING DOSIS VAKSIN YANG AKAN KADALUARSA SAMPAI 31 MARET 2023

S/DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA......................

an Provinsi/Kabupaten/Kota Jakarta Barat

Vaksin Program
dengan 31 Maret 2023(sebutkan jika
Lainnya Penyebab masih banyaknya stok vaksin yang akan
ada) Total kadaluasa namun belum dapat disuntikkan
- 726
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 726
:
:
:

keterangan/informasi lain
DOSIS
 KERTAS KERJA KEGIATAN STOK OPNAME
FASYANKES/DINAS KESEHATAN PROVINSI/KABUPATEN/KOTA JAKARTA BARAT

PROVINSI : DKI Jakarta

SATUAN KERJA : Fasyankes/Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota
ALAMAT : Jl. Blustru No.1 Rt 001/ Rw 006
NAMA PIMPINAN : dr. Irma Sufriani M.A.P
NIP : 196910082002122001
TANGGAL PENGAWASAN : 3 Maret 2023

A. HASIL PENGAWASAN KETERTIBAN PENGINPUTAN HASIL VAKSINASI KE PCARE

Jumlah suntikan menurut
No SASARAN
Hasil Pengawasan
1 SDM Kesehatan 3373
2 Lansia 30,243
3 Petugas Publik 29,634
4 Masyarakat rentan dan Umum 237,627
5 Remaja 18,246
6 Anak-anak 12,763
7 Jumlah

* jumlah suntikan menurut pengawasan didapat dari rekap buku manual/rekap laporan hasil vaksinasi harian yang sudah dilaksanakan oleh Fasy
 Disusun oleh :
Direviu oleh :
Disusun oleh :

Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota…..
001/ Rw 006

Jumlah suntikan menurut

Selisih Penyebab adanya selisih
PCARE

arian yang sudah dilaksanakan oleh Fasyankes dari awal sampai dengan tanggal cut off pengawasan