Laporan Prep November

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI
Jalan Blustru Nomor 1 Kelurahan Mangga Besar Kecamatan Taman Sari Jakarta Barat
Telepon: (021) 6297752, 22621354 Faximile: (021) 6297752
Email : puskesmas.kectamansari@jakarta.go.id Website : www.pkctamansari.com
JAKARTA
Kode Pos :11180
Nomor : 8598 / KS.02.01 25 November 2022

Sifat : Penting
Hal : Pengajuan Tagihan Pemeriksaan Kepada,
Laboratorium Pre-exposure Yth. Suku Dinas Kesehatan Kota Adm.
Prophylaxis (PreP) Jakarta Barat / SSR Jakarta Barat
di -
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan Formulir Pengajuan Klaim Tagihan Pemeriksaan

Laboratorium Pre-exposure prophylaxis (PreP), untuk pemeriksaan : Anti HCV,
HbsAg, dan Kidney Test dengan tagihan Rp 1.820.000, beserta file dan berkas
pendukung klaim, terlampir sebagai berikut :
Harga
Tanggal Jumlah Jumlah
No. Bulan Pemeriksaan
Pemeriksaan Tes Tagihan (Rp)
Tes (Rp)
1. November 02 Nov. 2022 2 Rp. 140.000 Rp. 280.000
Jumlah Rp. 1.820.000
Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
Untuk proses pembukuan, pembayaran dapat ditransfer melalui Bank DKI a/n
PUSKESMAS KECAMATAN TAMAN SARI SWADAYA dengan nomor rekening :
30002022710 Mohon pada saat melakukan transfer ditambahkan keterangan
Pemeriksaan Laboratorium Pre-exposure prophylaxis (PreP) serta bukti pembayaran
dikirim melalui email : puskesmas.kectamansari@jakarta.co.id. Demikian permohonan
ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Kecamatan Taman Sari

Kota Administrasi Jakarta Barat
dr. Irma Sufriani M.A.P

NIP. 196910082002122001

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180
KUITANSI
Telah diterima dari : Suku Dinas Kesehatan Kota Adm. Jakarta Barat / SSR Jakarta Barat
Jumlah : Rp 1.820.000
Untuk Pembayaran : Pemeriksaan

Periode November 2022 Puskesmas Kecamatan Taman Sari
Jakarta, 25 November 2022
Yang Menerima

NIP.196910082002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180
Rekapan Biaya Pemeriksaan Laboratorium Pre-exposure Prophylaxis (PreP)
Periode :November 2022
No Fasilitas Tanggal Jenis Unit Cost

Nama pasien
. Kesehatan Pemeriksaan Pemerikasaan (Rp)
Puskesmas Kec. 26 Sep. 2022 Anti HCV, HbsAg,
1. Heri 140.000
Taman Sari dan Kidney Test
Puskesmas Kec. Anti HCV, HbsAg,
2. Nuraini 26 Sep. 2022 140.000
3. Andi Manafe 30 Sep. 2022 140.000
4. Eli Nurprihatin 30 Sep. 2022 140.000
5. Irta Ganda 04 Okt. 2022 140.000
Rio Haholongan Puskesmas Kec. Anti HCV, HbsAg,
6. 04 Okt. 2022 140.000
Siahaan Taman Sari dan Kidney Test
7. Jumaedi 10 Okt. 2022 140.000
8. Lydia Roswita 11 Okt. 2022 140.000
9. Habib 13 Okt. 2022 140.000
10. Riyan Wibi Pratama 17 Okt. 2022 140.000
11. Taufan Ali Piansah 17 Okt. 2022 140.000
12. Syahrul Romadhon 24 Okt. 2022 140.000
13. Vijjasena 28 Okt. 2022 140.000
Jakarta, 25 November 2022
Yang Menerima,

NIP.196910082002122001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180
HASIL LAB PER ORANGAN

Nama : HERI
No Reg : PrEP-202211-20
Tanggal Pemeriksaan : 2 Nov. 2022
Dokter yang Meminta : dr. Sherla
Klinis : Program PREP
NO JENIS PEMERIKSAN HASIL NILAI RUJUKAN
1 Anti HCV NEGATIF NEGATIF
2 HbsAg NEGATIF NEGATIF
3 Creatinin 0.85 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
PETUGAS LABORATORIUM
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : NURAINI
No Reg : PrEP-20211-22
3 Creatinin 0.79 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : ANDI MANAFE
No Reg : PrEP-202211-096
3 Creatinin 0.92 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : Eli Nurpruhatin
No Reg : PrEP-202211-121
3 Creatinin 0,95 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : IRTA GANDA
No Reg : PrEP-202211-129
3 Creatinin 1.06 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : RIO HAHOLONGAN SIAHAAN
No Reg : PrEP-202211-150
Tanggal Pemeriksaan : 11 November 2022
3 Creatinin 1.01 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : JUMAEDI
No Reg : PrEP-202211-179
3 Creatinin 9.05 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : LYDIA ROSWITA
No Reg : PrEP-202211-209
3 Creatinin 0,79 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : HABIB
No Reg : PrEP-202211-287
3 Creatinin 0.92 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : TAUFAN ALI PIANSAH
No Reg : PrEP-202211-293
3 Creatinin 1.07 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : RIYAN WIBI PRTAMA
No Reg : PrEP-202211-289
3 Creatinin 1.08 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : SYAHRUL ROMADHON
No Reg : PrEP-202211-338
3 Creatinin 0.73 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos :11180

Nama : VIJJASENA
No Reg : PrEP-202211- 341
3 Creatinin 0.82 P: 0.6 – 1.1

L: 0.7 -1.3
(Hanan Huriyah P D)

Laporan Prep November

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Prep November

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Nomor : 8598 / KS.02.01 25 November 2022

Bersama ini kami sampaikan Formulir Pengajuan Klaim Tagihan Pemeriksaan

Kepala Puskesmas Kecamatan Taman Sari

dr. Irma Sufriani M.A.P

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Pemeriksaan

Jakarta, 25 November 2022

dr. Irma Sufriani M.A.P

Rekapan Biaya Pemeriksaan Laboratorium Pre-exposure Prophylaxis (PreP)

Periode :November 2022

No Fasilitas Tanggal Jenis Unit Cost

Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Jakarta, 25 November 2022

dr. Irma Sufriani M.A.P

HASIL LAB PER ORANGAN

Tanggal Pemeriksaan : 2 Nov. 2022

Dokter yang Meminta : dr. Sherla

Klinis : Program PREP

NO JENIS PEMERIKSAN HASIL NILAI RUJUKAN

1 Anti HCV NEGATIF NEGATIF

2 HbsAg NEGATIF NEGATIF

3 Creatinin 0.85 P: 0.6 – 1.1

HASIL LAB PER ORANGAN

Tanggal Pemeriksaan : 2 Nov. 2022

Dokter yang Meminta : dr. Sherla

Klinis : Program PREP

NO JENIS PEMERIKSAN HASIL NILAI RUJUKAN

1 Anti HCV NEGATIF NEGATIF

2 HbsAg NEGATIF NEGATIF

3 Creatinin 0.79 P: 0.6 – 1.1

HASIL LAB PER ORANGAN

Tanggal Pemeriksaan : 09 Nov. 2022

Dokter yang Meminta : dr. Sherla

Klinis : Program PREP

NO JENIS PEMERIKSAN HASIL NILAI RUJUKAN

1 Anti HCV NEGATIF NEGATIF

2 HbsAg NEGATIF NEGATIF

3 Creatinin 0.92 P: 0.6 – 1.1

HASIL LAB PER ORANGAN

Tanggal Pemeriksaan : 10 Nov. 2022

Dokter yang Meminta : dr. Sherla

Klinis : Program PREP

NO JENIS PEMERIKSAN HASIL NILAI RUJUKAN

1 Anti HCV NEGATIF NEGATIF

2 HbsAg NEGATIF NEGATIF

3 Creatinin 0,95 P: 0.6 – 1.1

HASIL LAB PER ORANGAN

Tanggal Pemeriksaan : 10 Nov. 2022

Dokter yang Meminta : dr. Sherla

Klinis : Program PREP

NO JENIS PEMERIKSAN HASIL NILAI RUJUKAN

1 Anti HCV NEGATIF NEGATIF

2 HbsAg NEGATIF NEGATIF

3 Creatinin 1.06 P: 0.6 – 1.1

HASIL LAB PER ORANGAN

Tanggal Pemeriksaan : 11 November 2022

Dokter yang Meminta : dr. Sherla

Klinis : Program PREP

NO JENIS PEMERIKSAN HASIL NILAI RUJUKAN

1 Anti HCV NEGATIF NEGATIF

2 HbsAg NEGATIF NEGATIF

3 Creatinin 1.01 P: 0.6 – 1.1