PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

NOTA DINAS
Kepada :Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas selaku
KPA Rumah Sakit Umum Daerah Ciracas.
Dari : Kepala Seksi Pelayanan Medik selaku PPTK Anggaran BLUD.
Tanggal : 17 Maret 2021
Nomor :
Perihal : Permohonan Pengajuan Kebutuhan Barang/Jasa Tahun 2020

Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan DPA Rumah

Sakit Umum Daerah Ciracas Tahun 2021 untuk pelaksanaan :
1. Program Kepmendagri : A.X.XX.01 Program Penunjang Urusan
Pemerintahan Daerah Provinsi
2. Kegiatan : A.X.XX.01.1.10 Peningkatan Layanan Umum
Daerah
3. Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat Tensimeter Digital
4. Pagu Anggaran : Rp.12.364.000
5. DPA SKPD/UKPD : 5.1.02.99.99.9999 Belanja Barang dan Jasa
BLUD
6. Tahun Anggaran : 2021

Bersama ini kami ajukan kebutuhan Barang/Jasa sebagai berikut

di karenakan sensor Original Dari ATPM Coviden Mengalami inden
selama 1-2 Bulan untuk part tersebut, maka dari itu kami mengajukan
sensor compatible untuk spo2 sensor di karenakan stok sensor yang
disposable sudah mau habis Berikut lampirannya :

No Nama Barang Spesifikasi Barang Vol Harga Satuan Jumlah

Pemeliharaan
Humastar 100:

1 Calibrated
Halogen Lamp - 5 pcs Rp.3.887.730 Rp.6.360.000

Terbilang :Dua Belas Juta Tiga Ratus Enam Puluh Empat Total Rp.11.240.000
Ribu Rupiah. PPn 10 % Rp.1.124.000
Jumlah Total Rp.12.364.000
Demikian kami sampaikan , atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.

Pengurus Barang Kord. Fasilitas Medis

Lubna Syarifah Rivo Dayusuf,AMTE

NIP 197606182000032 NIP.10207919920626201704101
PPTK
RSUD CIRACAS
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIRACAS
Jl. Lapangan Tembak Cibubur I, Telp. 021-87711249, Fax : 8718995
Email : rsuciracas@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 13720

Yulfiatry Yubhar, MSI

NIP. 196809141991032009