PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS KINIPAN
Alamat : Komplek Perkantoran Natai Gading Jl. Ampi RT. IV . Kinipan 74164

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Kinipan

Dari : Penanggung Jawab AKI AKB dan Pebaikan Gizi Masyarakat

Tanggal : 2023

Perihal : Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil Ke Desa Mengkalang

Saran/Pertimbangan : 1. Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil Ke Desa Mengkalang

2. Mohon persetujuan Kepala Puskesmas Kinipan untuk melaksanakan
kegiatan dimaksud sebanyak 2 (dua) orang peserta atas nama:
a. Mariati, A.Md.Keb
NIP. 19910327 201503 2 003
Jabatan : Pelaksana Puskesmas Kinipan
b. Teria Delvi, A.Md.Keb
NIP. -
Jabatan: THL Polindes Mengkalang

Selama 1 (satu) hari pada tanggal 29 Maret 2023

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan
Penanggung Jawab AKI AKB dan Pebaikan
Gizi Masyarakat

MARIATI, A.Md.Keb
NIP. 19910327 201503 2 003

Catatan :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS KINIPAN
Alamat : Komplek Perkantoran Natai Gading Jl. Ampi RT. IV . Kinipan 74164

NOTA PERTIMBANGAN

Kepada Yth : Pengguna Anggaran Puskesmas Kinipan

Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Kinipan

Tanggal : 2023

Perihal : Mohon Persetujuan Pembayaran Belanja Transportasi Lokal Petugas

Kesehatan Biaya An. Mariati, A.Md.Keb dkk dalam rangka Pelaksanaan
Kelas Ibu Hamil Ke Desa Mengkalang

Dasar : DPA Puskesmas Kinipan Nomor DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0008/001/2023

Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Kota Kode Rekening 5.1.02.04.01.0003
Tahun Anggaran 2023

Pertimbangan : Berkaitan dengan perihal tersebut di atas maka dengan ini kami usulkan dana
sebesar Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) untuk keperluan perihal tersebut
diatas.

Demikian Nota Pertimbangan ini disampaikan, mohon persetujuan/keputusan Pimpinan. Terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

Puskesmas Kinipan

JEFRY WANTO, S.Kep.Ners

NIP. 19920123 201903 1 008

Catatan :
1. ......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
 RINCIAN BIAYA TRANSPORT

Lampiran SPPD Nomor : 094/ / / PKMKINIPAN/2023

Tanggal : 2023

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1. Biaya Transport Rp. 100.000,-

2. Biaya Penginapan

3. Uang Harian ( Lumsum )

Gol. III Rp. 140.000 x - org x - hr Rp. 0,-
Gol. II Rp. 140.000 x - org x - hr

4. Biaya Representasi

Jumlah Rp. 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Kinipan, 2023
Telah dibayarkan sejumlah Telah Menerima Jumlah Uang sebesar
Rp. 100.000 Rp. 100.000
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

RICKA SILVANA, A.Md.Gz MARIATI, A.Md.Keb

NIP. 19941225 201903 2 021 NIP. 19910327 201503 2 003

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

JEFRY WANTO, S.Kep.Ners

NIP. 19920123 201903 1 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah :
Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang lebih :

Mengetahui,
Pejabat Penatausaha Keuangan

AGUS YANTONIUS, AMG

NIP. 19861107 200903 1 004
 DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT

Lampiran SPPD Nomor : 094/ / /PKMKINIPAN/2023

Tanggal : 2023

No Nama/NIP Nomor Rekening Jumlah Keterangan Tanda

Tangan

1 Mariati, A.Md.Keb 403-0201-01515-9 Rp. 50.000 Transport

NIP.19910327 201503 2 003

2 Teria Delvi, A.Md.Keb 403-0201-02396-2 Rp. 50.000 Transport

NIP. -

JUMLAH Rp. 100.000

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Mengetahui, Kinipan, 2023

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
(PPTK)

JEFRY WANTO, S.Kep.Ners RICKA SILVANA, A.Md.Gz

NIP. 19920123 201903 1 008 NIP. 19941225 201903 2 021
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU
PUSKESMAS KINIPAN
Alamat : Komplek Perkantoran Natai Gading Jl. Ampi RT. IV . Kinipan 74164

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 841.5/ / /PKMKINIPAN/2023

Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2022 Tentang
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Nonfisik Bidang Kesehatan.
2. Peraturan Bupati Nomor 44 Tahun 2022 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas
Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lamandau.
3. DPA Puskesmas Kinipan No: DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0008/001/2023 Tahun
Anggaran 2023 Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas.

MENUGASKAN

1. a. Nama : Mariati, A.Md.Keb

b. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III-a
c. NIP : 19910327 201503 2 003
d. Jabatan : Pelaksana Puskesmas Kinipan

2. a. Nama : Teria Delvi, A.Md.Keb

b. Pangkat/Gol.Ruang : -
c. NIP : -
d. Jabatan : THL Polindes Mengkalang

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil Ke Desa Mengkalang

a. Biaya Transportasi Lokal Petugas Kesehatan di bebankan pada SOPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamandau Mata Anggaran/ Rekening : 5.2.1.23.03 Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas
b. Lama Penugasan 1 (satu) hari, tanggal 29 Maret 2023
c. Melaporkan hasil kepada Kepala Puskesmas Kinipan
d. Agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
e. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Kinipan
Pada Tanggal : 2023

Kepala Puskesmas Kinipan

Tembusan disampaikan kepada :

1. ................................................. ERIK FRANDINATA, AMK
2. ................................................. NIP. 19850415 200802 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS KINIPAN
Alamat : Komplek Perkantoran Natai Gading Jl. Ampi RT. IV . Kinipan 74164

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Kinipan
Dari : 1. Mariati, A.Md.Keb
2. Teria Delvi, A.Md.Keb
Tembusan :
Tanggal : 29 Maret 2023

I. Dasar Pelaksanaan
a. Surat Perintah Tugas Dari Kepala Puskesmas Kinipan
No.841.5/ / /PKMKINIPAN/2023
II. Maksud Perjalanan Dinas
Melaksanakan Kegiatan Kelas Ibu Hamil Ke Desa Mengkalang.
III. Waktu Dan Tempat
Dilaksanakan Pada Tanggal 29 Maret 2023 di Desa Mengkalang
IV. Hasil Yang Diperoleh/ Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan dilaksanakan di gedung Posyandu dengan menerapkan protokol kesehatan Sebelum
membahas materi pertemuan peserta Kelas Ibu Hamil melakukan pre test. Setelah selesai pre test
kegiatan dilanjutkan dengan membahas materi pertemuan. Metode yang digunakan adalah tanya
jawab, curah pendapat demonstrasi dan praktek. Media yang digunakan dalam kegiatan Kelas Ibu
Hamil ini adalah Lembar Balik, Buku KIA dan stiker P4K. Setelah penyampaian materi peserta Kelas
Ibu Hamil melakukan post test. Setelah semua rangkaian kegitan selesai dilaksanakan, fasilitator
membuat kontrak waktu untuk pertemuan Kelas Ibu Hamil selanjutnya. Materi yang didiskusikan adalah
Materi yang yang didiskusikan adalah Pemeriksaan Kehamilan adar Ibu dan Janin Sehat. Jumlah
sasaran Ibu Hamil Desa Mengkalang sebanyak 6 orang. Jumlah ibu Hamil yang mengikuti Kelas Ibu
Hamil sebanyak 2 orang. Jumlah Ibu Hamil yang tidak hadir : tidak ada (semua ibu hamil hadir ).
Diharapkan pada pertemuan berikutnya semua ibu Hamil bisa mengikuti kelas ibu Hamil untuk
meningkatkan pengetahuan dalam meningkatkan derajat kesehatan ibu Hamil dan janinnya, serta
berkoordinasi dengan kader posyandu untuk memotivasi ibu Hamil agar dapat mengikuti kegiatan kelas
ibu Hamil. Daftar hadir dan foto kegiatan terlampir.

V. Saran dan Tindak Lanjut

1. Saran
a. Diharapkan ibu Hamil aktif dalam mengikuti kegiatan kelas ibu Hamil guna meningkatkan
pengetahuan dalam meningkatkan kesehatan ibu dan kehamilannya.
b. Diharapkan kader posyandu berperan aktif dalam memotivasi ibu Hamil untuk mengikuti kelas ibu
Hamil.
 2. Tindak Lanjut
Berkoordinasi dengan kader posyandu dan kepala desa untuk memotivasi ibu hamil agar dapat
mengikuti kegiatan kelas ibu secara rutin.

VI. Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai pertanggung jawaban atas tugas yang
diberikan. Terima kasih.

Dibuat di : Kinipan
Pada tanggal : 29 Maret 2023
Yang Melaksanakan Surat Perintah Tugas :

1. Mariati, A.Md.Keb 1. ...........................

NIP. 19910327 201503 2 003

2. Teria Delvi, A.Md.Keb 2. ...........................

NIP. -
DOKUMENTASI KEGIATAN KE DESA MENGKALANG