: 1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.

0003
TANDA - PENERIMAAN

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : Seratus Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Untuk Transportasi Kegiatan Pemantauan
Kesehatan Ibu Nifas Sub Kegiatan Pengembangan Puskesmas di Puskesmas
Matang Suri Sesuai Dengan SPPD Nomor: 094/ /SPPD-DKS/2021 tanggal 21
Juni 2021 Tahun Anggaran 2021 Ke Desa Sabaran An.Rahmawati, A.Md.Keb/NIP.
19860525 201704 2 009, Dengan Rincian Terlampir:

Sambas, ..................................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 100,000.00

Harap jangan ada coretan MARINI,A
Rahmawati, A.Md.Keb
.Md.Gizi
NIP.19860525 201704 2 009

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................

HALIL.SKM Nomor : .................................... JULIA,A.md.Keb

NIP.19710606 199102 1 002 NIP.19890728 201101 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MATANG SURI
Jalan M.Bachri Tayep No.275 Matang Terap Kecamatan Jawai Selatan
Email : pkm.mts@gmail.com call center : 08115710028 Kode Pos 79454

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /SPT/PKM-MTS/2021

Dasar : DPA. SKPD TAHUN 2021 BIDANG KESEHATAN

Nomor: DPA/A.I/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1 Nama : Rahmawati, A.Md.Keb

NIP : 19860525 201704 2 009
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan

2 Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas Sub Kegiatan Pengembangan

Puskesmas di Puskesmas Matang Suri Tahun Anggaran 2021
Ke Desa Sabaran pada tanggal 22 Juni 2021

Ditetapkan di : Matang Terap

Pada Tanggal : 20 Juni 2021

Kepala Puskesmas Matang Suri

Taufiq Hidayat, S.KM

NIP. 19630303 198603 1 028
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Munziri,SKM
Nama / NIP pegawai yang diperintahkan Rahmawati, A.Md.Keb

3. a. Pangkat dan Golongan menurut a.

PP No. 6 tahun 1997
b. Jabatan / Instansi Bidan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas Sub Kegiatan
Pengembangan Puskesmas di Puskesmas Matang Suri Tahun
Anggaran 2021

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Matang Suri

b. Tempat Tujuan Desa Sabaran

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari

b. Tanggal Berangkat 22 Juni 2021
c. Tanggal Harus Kembali / Tiba di 22 Juni 2021
tempat baru *)

8. Pengikut

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Matang Suri
b. Mata Anggaran DPA/A.I/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021
1.02.02.2.01.06.5.1.02.04.01.0003

10. Keterangan

Ditetapkan
Ditetapkan
di di
PadaPada
Tanggal
Tanggal

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

HALIL.SKM
NIP.19710606 199102 1 002
ATEN SAMBAS
HATAN
elp (0562) 391691
N BARAT 79462

: 094/ /SPPD-DKS

ALANAN DINAS

guna Anggaran

A.Md.Keb

elayanan Kesehatan Ibu Nifas Sub Kegiatan

gan Puskesmas di Puskesmas Matang Suri Tahun
021

Matang Suri

Keterangan

Matang Suri
02.0.00.0.00.01.0000/001/2021
1.06.5.1.02.04.01.0003

Sambas
21 Juni 2021

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

HALIL.SKM
NIP.19710606 199102 1 002
 Berangkat dari : Puskesmas Matang Suri
(Tempat kedudukan)

Ke :
Desa Sabaran
Pada tanggal : 22 Juni 2021
Selaku Pelaksana Tehnis Kegiatan
Kepala Puskesmas Matang Suri

TAUFIQ HIDAYAT ,SKM

NIP. 19640303 198603 1 028

II. Tiba di : Desa Sabaran Berangkat dari : Desa Sabaran

Pada tanggal : 22 Juni 2021 Ke : Puskesmas Matang Suri

Kepala : Pada tanggal : 22 Juni 2021
Desa Sabaran Desa Sabaran

ISMAIL ISMAIL

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Matang Suri

Pada tanggal : 22 Juni 2021
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

HALIL.SKM
NIP.19710606 199102 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmawati, A.Md.Keb

NIP : 19860525 201704 2 009
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Nomor : 094/ /SPPD-DKS/Tahun 2021
Tanggal 21 Juni 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH
1 Transport lokal :
Puskesmas Matang Suri 1 or x 1 hr x Rp 100,000 Rp. 100,000
ke Desa Sabaran

JUMLAH Rp. 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut
ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Matang Terap, 23 Juni 2021

Pelaksana Perjalanan Dinas

Rahmawati, A.Md.Keb
Nip. 19860525 201704 2 009
uni 2021

an Dinas

Md.Keb
704 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MATANG SURI
Jalan M.Bachri Tayep No.275 Matang Terap Kecamatan Jawai Selatan
Email : pkm.mts@gmail.com call center : 08115710028 Kode Pos 79454

LAPORAN KEGIATAN
Pelayanan Kesehatan Ibu Nifas
Tahun 2021

A PENDAHULUAN

I. DASAR : DPA. SKPD TAHUN 2021 BIDANG KESEHATAN

: Nomor: DPA/A.I/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2021
II. Nama Pegawai yang ditugaskan
1 Nama : Rahmawati A.Md Keb

NIP : 19860525 201704 2 009

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c

Jabatan : Bidan

III Lama Penugasan : 1 hari Tanggal 20 Juni 2021

IV. Tujuan Penugasan Untuk melaksanakan kegiatan Pelayanan Kesehatan Ibu
: Nifas ke desa Sabaran wilayah kerja Puskesmas Matang
Suri
V. Maksud Penugasan Untuk Menurunkan/mencegah kematian ibu Nifas dan bayi
: agar bayi bisa mendapat asi eklusif di desa Sabaran

B RINGKASAN HASIL PERJALANAN

1 Kesimpulan : 1. Pemeriksaan Tekanan Darah
2. Pengukuran Alat-Alat Vital
3. Pengukuran Pundus Uteri
4. Pemeriksaan Lokea
5. Penyuluhan Perawatan Payudara
6. Penyuluhan Personal Higiene

2 Saran : Pelayanan kesehatan ibu nifas sangat perlu dilaksanakan karena

merupakan salah satu cara untuk mencegah kematian ibu dan bayi
dan agar bayi bisa mendapat asi eklusif

Matang Terap , 23 Juni 2021

Yang Membuat laporan

1 Rahmawati A.Md Keb :

NIP 19860525 201704 2 009
Jl. Pasar Sebawi , Kecam
Jl. Pasar Sebawi , Kecamatan Sebawi