DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG KALANG

Jalan :AndjarSoegianto Tumbang KalangKodePos 74356
Email : tumbangkalang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: /PKM-TK/SPT/VIII/2021

Dasar : 1. Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2020 Tentang APBD Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun 2021
2. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 2 Tahun 2021 tentang Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintahan Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur.
3. Keputusan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 188.45 Tahun 2021 tentang Penetapan
Standar Harga di Lingkup Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur.

MENUGASKAN:

Kepada : 1. Nama : Marion, A.Md. Kep

NIP : 19750616 199502 1 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I/ IIIb
Jabatan : Perawat Mahir

2. Nama : Vandy N.M, Amd. Keb

NIP : 19951003 201903 1 004
Pangkat/Golongan : Pengatur/ IIc
Jabatan : Perawat Terampil

3. Nama : Reski Fauzianti, A. Md. Keb

NIP/NRTKK : 620205480291 0001
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bidan Puskesmas Tumbang Kalang

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Pemantauan Tumbuh Kembang Bayi dan Balita, ANC Terpadu,
pemberian Vit. A dan Imunisasi dasar lengkap ke Desa Tumbang Ramei, Buntut Nusa dan
Jembatan Kalang (Tumbang Gagu)

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama penugasan 2 (dua) hari dari tanggal 28 s/d 29 Agustus 2021
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada pejabat yang memberi tugas;
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tumbang Kalang

Pada Tanggal : 27 Agustus 2021

KEPALA PUSKESMAS TUMBANG KALANG

STEPANI ROMPAS,S.Kep
Penata Tingkat I
NIP. 19770722 199702 1 001

Tebusan disampaikan kepada Yth:

1. Atasan Langsung dari Pelaksana Perjalanan Dinas
2. Bendahara Pengeluaran yang bersangkutan
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : / PKM-TK / SPD / VIII / 2021

Tanggal : 28 Agustus 2021

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
Carter Perahu Air Tumbang Kalang – Jembatan
Kalang/Tumbang Gagu (PP) Rp. 3.000.000,-

2 Penginapan
Gol III : 1 org x 1hr x (30% x Rp 195.000,-) Rp. 58.500,-
Gol II : 2 org x 1hr x (30% x Rp 150.000,-) Rp. 90.000,-
3
Uang Harian
Gol III: 1 org x 2 hr x Rp. 360.000 Rp. 720.000,-
Gol II : 2 org x 2 hr x Rp. 360.000 Rp. 1.440.000,-

JUMLAH :
Terbilang : Lima Juta Tiga Ratus Delapan Ribu
Rp. 5.308.500,-
Lima Ratus Rupiah

Tumbang Kalang
Telah Menerima Jumlah Uang Sebesar
Rp. 5.308.500,-
Telah dibayar sejumlah Rp. 5.308.500,-
Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima

NUR WAHYU S , A.Md.Keb Marion, A.Md. Kep

NIP. 19901209 201503 2 004 NIP. 19750616 199502 1 001

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah :Rp. 5.308.500,-

Yang telah dibayar semula :Rp. 5.308.500,-
Sisa kurang/ lebih :Rp. 5.308.500,-

PPK - SKPD

MULYADI
NIP. 1965205 198603 1 016
 Dibayar dan dibukukan :
Tanggal :
Bukti Kas No. :
Nomor DPA SKP :
Kode Program :
Kode Kegiatan : 02.33
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0001

KUITANSI

Sudah diterima dari
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran
: Bendahara BOK Puskesmas Tumbang Kalang tahun 2021
: Lima Juta Tiga Ratus Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah
: Belanja perjalanan Dinas An. MARION dkk, dalam rangka kegiatan pemantauan tumbuh kembang
Bayi dan Balita, Imunisasi dasar lengkap, pemberian Vit. A dan ANC terpadu di Desa Tumbang
Ramei, Buntut Nusa dan Jembatan Kalang/Tumbang Gagu

Selama : 2 (dua) hari

PadaTanggal : 28 – 29 Agustus 2021
SPT Nomor : / PKM-TK / SPT / VIII / 2021
Tanggal : 27 Agustus 2021

NO NAMA GOL TRANSPORT PENGINAPAN UANG HARIAN JUMLAH TANDA

TERIMA
1 Rp 58.500,- =Gol III: 1org x 2Hr x Rp.
Marion III 1org x 1hr x (30%xRp 360.000 Rp. 778.500,-
195,000,-)
2 Rp 45.000,-=Gol II: 1org x 2Hr x Rp.
Vandy N.M II 1org x 1hr x (30%xRp 360.000 Rp. 765.000,-
150,000,-)
3 Rp 45.000,-=Gol II: 1org x 2Hr x Rp.
Reski Fauzianti II 1org x 1hr x (30%xRp 360.000 Rp. 765.000,-
150,000,-)

Carter Perahu Air

Tumbang Kalang – Rp. 3.00.000,-
Jembatan Rp. 3.000.000,-
Kalang(PP)
JUMLAH Rp. 5.308.500,-

Terbilang RP. 5.308.500,-

SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR

Kuasa Pengguna Anggaran BOK Puskesmas PADA TANGGAL,
Tumbang Kalang Tahun Anggaran 2021 Bendahara BOK Puskesmas Tumbang Kalang
Tahun Anggaran 2021

STEPANI ROMPAS, S.Kep NUR WAHYU S , A.Md.Keb

NIP. 19770722 199702 1 001 NIP. 19901209 201503 2 004

TELAH DIVERIFIKASI
Pada Tanggal :
Paraf :

PPK - SKPD

MULYADI
NIP. 1965205 198603 1 016
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG KALANG
Jalan :AndjarSoegianto Tumbang KalangKodePos 74356
Email : tumbangkalang@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : /PKM-TK/SPD/VI/2021

1. Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Puskesmas Tumbang Kalang

1. Marion, A.Md. Kep / 19750616 199502 1 001

Nama / NIP/NIK/NRPK Pegawai
2.
yang melaksanakan perjalanan
dinas
a. Pangkat dan Golongan
3.
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
2. Vandy N.M, A.Md. Kep / 19931029 201903 2 007
3. Reski Fauzianti, A. Md.Keb / 6202054802910001
1. Penata MudaTk. I / IIIb
2. Pengatur/ IIc
3. -
1. Perawat Puskesmas Tumbang Kalang
2. Perawat Puskesmas Tumbang Kalang
3. Bidan Kontrak Puskesmas Tumbang Kalang
Perjalanan dinas biasa / luar kota

4.
Melakukan Kegiatan tumbuh kembang bayi dan balita,
Maksud Perjalanan Dinas
ANC terpadu,dist Vit. A dan imunisasi dasar lengkap
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Perahu Air

6.
a. TempatBerangkat Desa Tumbang Kalang
b. TempatTujuan Desa Jembatan Kalang/Tumbang Gagu
a. Lamanya PerjalananDinas a. 2 (dua) Hari
7.
b. Tanggalberangkat b. 28 Agustus 2021
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 29 Agustus 2021
tempatbaru*)

8. Pengikut : Nama : Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran:

a. Instansi a. Puskesmas Tumbang Kalang

b. Sub Kegiatan b. Kesehatan MasyarakatTingkat Puskesmas
c. Akun belanja c. 02.33. 5.1.02.04.01.0001
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkandi : Tumbang Kalang

PadaTanggal : 28 Agustus 2021

Kuasa Pengguna Anggaran BOK Puskesmas Tumbang Kalang

Tahun Anggaran 2021

STEPANI ROMPAS,S.Kep
Penata Tingkat I
NIP. 19770722 199702 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG KALANG
Jalan :AndjarSoegianto Tumbang KalangKodePos 74356
Email : tumbangkalang@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan
a. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tumbang Kalang Nomor: /PKM-
TK/SPT/VIII/2021
2. Lama Pelaksanaan
a. 2 (datu) Hari
3. Maksud dan Tujuan
a. Kegiatan Pemantauan tumbuh kembang bayi/balita, ANC terpadu, pemberian Vit. A
dan imunisasi dasar lengkap.
4. Pembiayaan
a. DPA SKPD Puskesmas Tumbang Kalang Tahun 2021
5. Petugas yang Melaksanakan
a. Marion, A.Md. Kep
b. Vandy N.M, A.Md. Kep
c. Reski Fauzianti, A. Md. Keb
6. Hasil Kegiatan
I.Desa Tumbang Ramei tanggal 28 Agustus 2021
a. Balita di timbang : 21 orang
b. Kunjungan ibu hamil : 2 orang
c. Bayi di imunisasi :
1. DPT1+Pol2 : 2 org
2. DPT3+Pol4: 1 org
3. DPT3+Pol4 : - org
4. Campak : - org
5. HB.0 : - org
6. TT3 : 1 org
d.Balita dapat Vit. A kapsul biru = 2 orang
e.Balita dapat Vit. A kapsul merah = 19 orang

II.Desa Buntut Nusa tanggal 28 Agustus 2021

a. Balita di timbang : 8 orang
b. Kunjungan ibu hamil : 3 orang
c. Bayi di imunisasi :
1. BCG + Polio1 : 1 org
2. DPT1 + Polio2 : 1 org
3. DPT2 + Polio3 : -1org
4. TT2 : - org
5. TT4 : 1 org
6. Campak : - org
d. Balita dapat Vit. A kapsul merah 5 orang
III.Desa Jembatan Kalang/Tumbang Gagu tanggal 29 Agustus 2021
a. Balita di timbang : 27 orang
b. Kunjungan Ibu hamil : 5 orang
c. Imunisasi : - HB0 = 1 org
-BCG+Pol1 = 2 org
-DPT1+Pol2 = 1 org
-DPT2+Pol3 = 1 org
-DPT3+Pol4 = 1 org
d. Balita dapat Vit. A kapsul biru = 4 orang
e. Balita dapat Vit. A kapsul merah = 23 orang

Demikian Laporan Perjalanan Dinas dibuat untuk dipertanggungjawabkan dan mohon

petunjuk lebih lanjut.

Tumbang Kalang, 1 September 2021

Yang melaksanakan perjalanan dinas

1. Marion, A.Md. Kep ( )

2. Vandy N.M , A.Md. Kep ( )
3. Reski Fauzianti, A.Md. Keb ( )

Dokumentasi Kegiatan
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Marion, A.md. Kep
NIP : 19750616 199502 1 001
Jabatan : Perawat Puskesmas Tumbang Kalang
Berdasarkan Surat Perintah Tugas(SPD) Nomor : /PKM-TK/SPD/VIII/2021 Tanggal : 28
Agustus 2021 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. TRANSPORT
Carter Perahu Air PP Rp. 3.000.000,-

2 PENGINAPAN
Penginapan
Gol III : 1 org x 1hr x (30% x Rp 195.000,-) Rp. 58.500,-
Gol II : 1 org x 1hr x (30% x Rp 150.000,-) Rp. 90.000,-

JUMLAH Rp. 3.148.500,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

perjalanan dinas di maksud, dan apabila kemudian hari terdapat kelebihan
atas pembayarannya, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.

Mengetahui/Menyetujui: Tumbang Kalang, 1-9- 2021

Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pelaksana SPD

Stepani Rompas, S.Kep Marion, A.md. Kep

NIP. 19770722 199702 1 001 NIP.19750616 199502 1 001
 I Berangkat dari : Desa Tumbang Kalang
(tempatkedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas,

STEPANI ROMPAS, S.Kep

NIP 19770722 199702 1 001

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di: Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V Tiba di : Desa Tumbang Kalang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat Kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

PA/KPA/Pejabat yang diberi kewenangan PA/KPA/Pejabat yang diberi kewenangan

STEPANI ROMPAS, S.Kep STEPANI ROMPAS, S.Kep

NIP 19770722 199702 1 001 NIP 19770722 199702 1 001
VI CATATAN LAIN-LAIN:
VII Perhatian:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dankealpaannya.