a. Nama : A. Marikar Sahib F., S.Tr.

Kes
b. Pangkat/Gol : -
c. NRPK. : 1560704286
d. Jabatan : Staf Puskesmas
e. Tingkat Kepegawaian : Tingkat E

a. Nama : Angel Rivena Laowo

b. Pangkat/Gol : -
c. NRPK. : 1560404284
d. Jabatan : Staf Puskesmas
e. Tingkat Kepegawaian :
Dalam rangka Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) di Kelurahan Tumbang Napoi
:

Kode Sub Kegiatan : 02.33 Bulan : X

PKM-TN
Kode PKM :

Kode PKM :
Tempat berangkat : Tumbang Napoi No SPT : 094/ / 02.33/ PKM-TN/ X /202
Tempat tujuan : Tumbang Napoi
Angkutan yang dipergunakan : Transportasi Umum 094/
Lama Perjalanan : 1 (Satu) Hari PP / 02.33/ PKM-TN/
Tanggal Berangkat : 02 Oktober 2021 1 /2021
Tanggal Kembali : 02 Oktober 2021 / / PKM-TN/
No SPD : 094/ /02.33 /PKM-TN /Dinkes - GM/ X
Pasal Anggaran 094/ /
Nama dan Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.33- 02.33 /PKM-TN /Dinkes - GM/
Beban kegiatan : NUSANTARA SEHAT /PKM-TN /Dinkes - GM/
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 /2021

Pejabat Penandatangan Disesuaikan Dengan Kehadiran Yang Bersangkutan :

Surat perjalanan dinas minimal diterbitkan 1 hari sebelum keberangkatan

a. Uang yang diterima

Transport Lokal Rp - X 1 PP X 2 Org
Rp - X 1 PP X 1 Org
Rp - X 1 PP X 1 Org
b. Lumsump
 Lumsump Rp 140,000 X 1 Hari X 2 Org
- Rp - X 1 Hari X 1 Org
Rp - X 1 Hari X 1 Org
c. Non Penginapan 30%
Rp - X 1 Hari X 1 Org
Rp - X 1 Hari X 1 Org
Jumlah

Terbilang #NAME?
 Nama : RAYANIE, Amd.Keb
Pangkat : Penata Muda Tk.I
NIP. : 19750202 200604 2 035
Perwakilan Penandatangan : An. Kepala Dinas Kesehatan
Jabatan : Kepala Puskesmas Tumbang Napoi

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Nama : MARIA INITANATALIA, Amd. Kep
Pangkat : Penata / III.c
NIP. : 19881221 200903 2 002

di Kelurahan Tumbang Napoi

Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Nama : ELLYN JULIANA ANGGRAENI, S.Gz
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 19850717 200903 2 015

/ 02.33/ PKM-TN/ X /2021 Dikeluarkan di : Tumbang Napoi

Pada Tanggal : Friday, October 01, 2021

/02.33 /PKM-TN /Dinkes - GM/ X /2021

KM-TN /Dinkes - GM/

TN /Dinkes - GM/

Rp
Rp -
Rp - ###
Rp -
Rp 280,000
Rp
Rp
-
-
Biaya
Transport Riil
Rp -
Rp - Diketik disini
Rp 280,000

NIP : 19650221 199303 1 004

Kuasa Pengguna Anggaran,
Nama : RADYANSON, SKM
Pangkat :
NIP. : 19820120 200501 1 005

Pejabat Penatausahaan Keuangan,

Nama : RIBKA SINTA, Amd. Keb
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 19870923 200803 2 001

BIAYA TRANSPORT KE DESA

- Tumbang Lapan Rp 300,000
- Tumbang Siruk Rp 200,000
- Tumbang Koroi Rp 200,000
- Buntoi Rp 250,000
- Mangkuhung Rp 300,000

Rp - + Rp -
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TUMBANG NAPOI
Alamat : Jln. Willy Tewung Kel. Tumbang Napoi Kecamatan Miri Manasa

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / 02.33/ PKM-TN/ X /2021

Dasar : 1. Peraturan Bupati Gunung Mas Nomor 41 tahun 2020 tentang Standar Harga Satuan Barang dan
Jasa serta Standar Biaya Kabupaten Gunung Mas tahun Anggaran 2021

2. Peraturan Bupati Gunung Mas Nomor 26 Tahun 2019 tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas
Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunung Mas

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. a. Nama : A. Marikar Sahib F., S.Tr. Kes

b. Pangkat / Gol : -
c.NRPK. : 1560704286
d. Jabatan : Staf Puskesmas

2. a. Nama : Angel Rivena Laowo

b. Pangkat / Gol : -
c. NRPK : 1560404284
d. Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) di Kelurahan Tumbang Napoi

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan 1 (Satu) Hari PP 02 Oktober 2021 s.d 02 Oktober 2021
2. Melaporkan diri Kepada Pejabat di tempat tujuan.
3. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
4. Biaya dibebankan kepada DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas Tahun Anggaran 2021
dengan Sub Kegiatan Sub Kegiatan Nusantara Sehat. Kode Sub Kegiatan 1.02.02.2.02.33--
5.1.02.04.01.0003

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa
tanggungjawab.
Dikeluarkan di : Tumbang Napoi
Pada Tanggal : 01 Oktober 2021

Kepala Puskesmas Tumbang Napoi

RAYANIE, Amd.Keb
NIP. 19750202 200604 2 035

Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Gunung Mas
2. PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/ Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
4. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS
DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen D.I. Panjaitan Kuala Kurun Telp. (0537) 3032755, 3032756
email dinkes.gumas@gmail.com
Lembar Ke : I, II, III, IV, V, VI
Kode No. : -
Nomor : 094/ /02.33 /PKM-TN /Dinkes - GM/ X /2021

Pejabat di dinas
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Kepala Dinas Kesehatan menanda tanga
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan A. Marikar Sahib F., S.Tr. Kes
NRPK. 1560704286
Angel Rivena Laowo
NRPK. 1560404284
3. a Pangkat dan Golongan -
b Jabatan/ Instansi Staf Puskesmas
c Tingkat Pegawai Tingkat E

4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) di Kelurahan Tumbang
Napoi

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi Umum

6. a Tempat berangkat
b Tempat tujuan
7. a Lamanya Perjalanan Dinas
b Tanggal berangkat
c Tanggal harus kembali
8. Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran
a Instansi
b Pasal Anggaran
10. Keterangan lain – lain
a Tumbang Napoi
b Tumbang Napoi
a 1 (Satu) Hari PP
b 02 Oktober 2021
c 02 Oktober 2021
Nama : Keterangan :
a. Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
b. 1.02.02.2.02.33-5.1.02.04.01.0003
SPT Nomor : 094/ / 02.33/ PKM-TN/ X /2021

Dikeluarkan di : Kuala Kurun

Pada Tanggal : 01 Oktober 2021

Plt. Kepala Dinas Kesehatan untuk TTD sP

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat diganti denga
diperhatikan

jangan lupa K
Radyanson, SKM Plt.Kepala Di
NIP.198201202005011005

Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Gunung Mas
2. PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
3. Atasan Langsung dari Pejabat/ Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
4. Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas
I. Berangkat dari
Tempat Kedudukan : Tumbang Napoi
Pada tanggal : 02 Oktober 2021
Ke : Tumbang Napoi
Selaku
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

MARIA INITANATALIA, Amd. Kep

NIP. 19881221 200903 2 002

II. Tiba di : Tumbang Napoi Berangkat dari : Tumbang Napoi

Pada Tanggal : 02 Oktober 2021 Ke : Tumbang Napoi
Pada tanggal : 02 Oktober 2021

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Tumbang Napoi

Pada Tanggal : 02 Oktober 2021
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintah nya dan semata – mata untuk kepentingan Jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Plt. Kepala Dinas,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi

Armelin, S.ST
NIP. 198009062005012012
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberi SPD, Pegawai yang melakukan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 SATUAN BIAYA UANG HARIAN PERJALANAN DINAS, UANG REFRESENTATIF

Uang Harian Perjalanan Dinas

TINGKAT / PENGGOLONGAN BIAYA
NO URAIAN Keterangan
A B C D E
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Perjalanan Dinas Luar Daerah Rp 1,600,000 Rp 1,400,000 Rp 1,100,000 Rp 900,000 Rp 600,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Uang Makan Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 200,000
Biaya Transport Lokal Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 400,000 Rp 400,000 Rp 200,000
Uang Saku Rp 600,000 Rp 500,000 Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 200,000

2. Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 1,200,000 Rp 1,000,000 Rp 800,000 Rp 600,000 Rp 500,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Uang Makan Rp 400,000 Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 150,000 Bentuk SPJ : SPT/ SPD/ visum/
Biaya Transport Lokal Rp 400,000 Rp 300,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 150,000 Lap/ Rincian/ Kwitansi/ Daftar
Rill. Dan ditambahkan
Uang Saku Rp 400,000 Rp 350,000 Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Transport.

3. Perjalanan Dinas Dalam Kota dan Sekitarnya Rp 350,000 Rp 250,000 Rp 200,000 Rp 175,000 Rp 150,000 OH Dibayar Secara Lumpsum
Pulang Pergi Sekurang - Kurangnya Lama Pelaksanaan Bentuk SPJ : SPT/ Lap/ Rincian/
Tugas 8 (Delapan) Jam Kwitansi. Dan ditambahkan
Transport berdasarkan Standar
transpot.

TINGKAT KLASIFIKASI
PENGAWAI
Tingkat A Bupati/ Wakil Bupati/ Pimpinan DPRD
Tingkat B Eselon II/ Anggota DPR
Tingkat C Eselon III/ Gol.IV
Tingkat D Eselon IV/ Gol.III, CPNS Gol. III
Tingkat E PNS & CPNS Gol. II/ Gol. I/ PTT dan Tg. Kontrak