KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jalan Frans Seda Walikota Kupang
Telepon (0380) 8553929; Email kanwilntt@kemenag.go.id
Website https://ntt.kemenag.go.id/

SURAT PERNYATAAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : USMAN JAFAR
NIK : 5319040901950002
Jabatan : TIK / DCU

1. Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) nomor: B-31.503962/KT-

PMU.MEQR/SPD/10/2023 Pada tanggal 02 November 2023 dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa :

Jumlah Jumlah
No Uraian
Pengeluaran Penerimaan
1 Transport PP Rp.400.000 Rp.400.000
2 Biaya Penginapan - -
3 Uang Harian Rp.170.000 Rp.170.000
Jumlah Pengeluaran Rp.570.000

2. Jumlah Uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari tedapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenernya, untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Kupang, November 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Pua Monto Umbu Nay

USMAN JAFAR