KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER
Jl. Mastrip Kotak Pos 164 Jember – 68101 Telp. (0331) 333532 – 333534 Fax (0331) 333531
e-mail : politeknik@polije.ac.id Website : http//www.polije.ac.id

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal

Nomor : , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No. Uraian Jumlah

1 Transport : Jember – Bondowoso Rp. 150.000,-

Jumlah Rp. 150.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Jember,
Pejabat Pembuat Komitmen, Yang Melakukan Perjalanan Dinas,

Ir. Abi Bakri, M. Si (.......................................................)

NIP. 196212121989031003 NIP.