DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAR.A,SKM
NIP : 197406121993031002
PANGKAT/Gol : Penata Tk.I III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u

Berdasarkan : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)No. 351 /SPPD/2016,Tanggal

23 November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti- bukti pengeluarannya.

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp. 175.000.- Rp 175.000

2. Uang Penginapan ………………

3. Transport PP…… : Kuala Ba’u – Tapak tuan Rp 35000

Rp 210.000
JUMLAH

Terbilang : Dua ratus sepuluh ribu rupiah

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kuala Ba’u,

Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kuala Ba’u Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

USMAR.A,SKM CUT WIRDA KASUMA.Amd Kep

Nip.197406121993031002 Nip.
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAR.A,SKM
NIP : 197406121993031002
PANGKAT/Gol : Penata Tk.I III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u

Berdasarkan : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)No. 18 /SPPD/2016,Tanggal 14

Januari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti- bukti pengeluarannya.

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp. 175.000.- Rp 175.000

2. Uang Penginapan ………………

3. Transport PP…… : Kuala Ba’u – Tapak tuan Rp 35000

Rp 210.000
JUMLAH

Terbilang : Dua ratus sepuluh ribu rupiah

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kuala Ba’u,

Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kuala Ba’u Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

USMAR.A,SKM NUR SYAFARI

Nip.197406121993031002 Nip.198311112014062004
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAR.A,SKM
NIP : 197406121993031002
PANGKAT/Gol : Penata Tk.I III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u

Berdasarkan : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)No. 336 /SPPD/2016,Tanggal

02 Desember 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti- bukti pengeluarannya.

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp. 225.000.- Rp 225.000

2. Uang Penginapan ………………

3. Transport PP…… : Kuala Ba’u – Tapak tuan Rp 35000

Rp 260.000
JUMLAH

Terbilang : Dua ratus enam puluh ribu rupiah

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kuala Ba’u,

Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kuala Ba’u Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

USMAR.A,SKM EKA FARWATI.Amd Kep

Nip.197406121993031002 Nip.197612312002122005
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAR.A,SKM
NIP : 197406121993031002
PANGKAT/Gol : Penata Tk.I III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u

Berdasarkan : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)No. 331 /SPPD/2016,Tanggal

07 November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti- bukti pengeluarannya.

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp. 225.000.- Rp 225.000

2. Uang Penginapan ………………

3. Transport PP…… : Kuala Ba’u – Tapak tuan Rp 35000

Rp 260.000
JUMLAH

Terbilang : Dua ratus enam puluh ribu rupiah

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kuala Ba’u,

Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kuala Ba’u Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

USMAR.A,SKM USMAR.A,SKM
Nip.197406121993031002 Nip.197406121993031002
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAR.A,SKM
NIP : 197406121993031002
PANGKAT/Gol : Penata Tk.I III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u

Berdasarkan : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)No. 349 /SPPD/2016,Tanggal

21 November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti- bukti pengeluarannya.

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp. 200.000.- Rp 200.000

2. Uang Penginapan ………………

3. Transport PP…… : Kuala Ba’u – Tapak tuan Rp 35000

Rp 235.000
JUMLAH

Terbilang : Dua ratus tiga puluh lima ribu rupiah

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kuala Ba’u,

Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kuala Ba’u Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

USMAR.A,SKM CUT IRMATUTI.Amd Keb

Nip.197406121993031002 Nip.198812052010032001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAR.A,SKM
NIP : 197406121993031002
PANGKAT/Gol : Penata Tk.I III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u

Berdasarkan : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)No. 334 /SPPD/2016,Tanggal

10 November 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti- bukti pengeluarannya.

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp. 200.000.- Rp 200.000

2. Uang Penginapan ………………

3. Transport PP…… : Kuala Ba’u – Tapak tuan Rp 35000

Rp 235.000
JUMLAH

Terbilang : Dua ratus tiga puluh lima ribu rupiah

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kuala Ba’u,

Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kuala Ba’u Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

USMAR.A,SKM FARYASNA.Amd Kep

Nip.197406121993031002 Nip.198107062006042003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAR.A,SKM
NIP : 197406121993031002
PANGKAT/Gol : Penata Tk.I III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u

Berdasarkan : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)No. 20 /SPPD/2016,Tanggal 18

Januari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti- bukti pengeluarannya.

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp. 200.000.- Rp 200.000

2. Uang Penginapan ………………

3. Transport PP…… : Kuala Ba’u – Tapak tuan Rp 35000

Rp 235.000
JUMLAH

Terbilang : Dua ratus tiga puluh lima ribu rupiah

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kuala Ba’u,

Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kuala Ba’u Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

USMAR.A,SKM AGUSRIANTI.AMKL
Nip.197406121993031002 Nip.198208162006042004
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAR.A,SKM
NIP : 197406121993031002
PANGKAT/Gol : Penata Tk.I III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u

Berdasarkan : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)No. 14 /SPPD/2016,Tanggal 13

Januari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti- bukti pengeluarannya.

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp. 200.000.- Rp 20.000

2. Uang Penginapan ………………

3. Transport PP…… : Kuala Ba’u – Tapak tuan Rp 35000

Rp 235.000
JUMLAH

Terbilang : Dua ratus tiga puluh lima ribu rupiah

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kuala Ba’u,

Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kuala Ba’u Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

USMAR.A,SKM NELLY IRAYANA.Amd Kep

Nip.197406121993031002 Nip.198007162003122012
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAR.A,SKM
NIP : 197406121993031002
PANGKAT/Gol : Penata Tk.I III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u

Berdasarkan : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)No. 34 /SPPD/2016,Tanggal 27

Januari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti- bukti pengeluarannya.

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp. 200.000.- Rp 200.000

2. Uang Penginapan ………………

3. Transport PP…… : Kuala Ba’u – Tapak tuan Rp 35000

Rp 235.000
JUMLAH

Terbilang : Dua ratus tiga puluh lima ribu rupiah

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kuala Ba’u,

Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kuala Ba’u Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

USMAR.A,SKM KHAIRUN NISAK.Amd Kep

Nip.197406121993031002 Nip.198706132009042003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USMAR.A,SKM
NIP : 197406121993031002
PANGKAT/Gol : Penata Tk.I III/d
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Kuala Ba’u

Berdasarkan : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD)No. 37 /SPPD/2016,Tanggal 28

Januari 2016 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti- bukti pengeluarannya.

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Uang Harian : 1 Org x 1 hr x Rp. 200.000.- Rp 200.000

2. Uang Penginapan ………………

3. Transport PP…… : Kuala Ba’u – Tapak tuan Rp 35000

Rp 235.000
JUMLAH

Terbilang : Dua ratus tiga puluh lima ribu rupiah

2.Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui; Kuala Ba’u,

Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Kuala Ba’u Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

USMAR.A,SKM IDA FARIDA

Nip.197406121993031002 Nip.198302272003122002