DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Megawati Hasibuan

NIP : 197306172009032001

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 16 Maret 2014 Nomor : /PR/SPT/III/2014, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Biaya Tranport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Pengawasan/pemeriksaan Depot Air Minum Ke Kel Teladan 1 hr x Rp. 60.000
Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 20 Maret 2014

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan SKM Megawati Hasibuan

NIP. 196606061989031025 NIP. 197306172009032001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Surungan Nainggolan SKM

NIP. : 196606061989031025

Jabatan : Kepala Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 16 Maret 2014 Nomor : /PR/SPT/III/2014, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Pendataan Depot Air Minum ke Kel T.Galung 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, un tuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya ,18 Maret 2014

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan SKM Surumgan Nainggolan SKM

NIP. 196606061989031025 NIP. 196606071989031025
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Surungan nainggolan SKM

Nip : 196606061989031025

Jabatan : Kepala Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 15 Maret 2014 Nomor : /PR/SPT/III/2014 dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Penempelan P4K ke Kel T.Galung 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 25 Maret 2014

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Surungan Nainggolan SKM

NIP. 196606061989031025 NIP. 196606061989031025
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jamilah

NIP : 196911201990032003

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 15 Maret 2014 Nomor : /PR/SPT/III/2014, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Neonatus ke Kel .Teladan 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 25 Maret 2014

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Jamilah

NIP. 196606061989031025 NIP. 196911201990032003
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratna Dewi

NIP. : 197501012007012043

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 16 Maret 2014 Nomor : PR/SPT/III/2014, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Evaluasi Kegiatan KIA ke DKK P. Siantar 1 hr x Rp. 40.000 Rp. 40.000
2
3
JUMLAH Rp. 40.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 18 Maret 2014

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Ratna Dewi

NIP. 196606061989031025 NIP. 197501012007012043
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Puji Sri Hartati

NIP. : 197110261992032001

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 15 Maret 2014 Nomor : /PR/SPT/III/2014, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Balita ke Kel. T.Galung 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 23 Maret 2014

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Puji Sri Hartati

NIP. 196606061989031025 NIP. 197110261992032001
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drg Samirah K

NIP : 196105191989032002

Jabatan : Kepala Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 15 Maret 2014 Nomor : /PR/SPT/III/2014 , dengan ini
menyatakan bahwa :

Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu Hamil ke Kel. T.Galung 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 19 Maret 2014

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Drg Samirah K

NIP. 196606061989031025 NIP. 196109051989032002
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiwik Suherly

NIP. : 01.4.047 126 72

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 12 Agustus 2013 Nomor : /PR/SPT/VIII/2013, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Pen- Distribusian Vit A ke Kel T. Galung 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 13 Agustus 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan SKM Wiwik Suherly

NIP. 196606061989031025 NIP. 01.4.047126 72
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosdiana Saragih

NIP. : 198411102010012018

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 09 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu Hamil ke Kel Proklamasi 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 11 Juli 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Rosdiana Sarawih

NIP. 196606061989031025 NIP. 198411102010012018
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Megawati Hasibuan

NIP. : 197306172009032001

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal Juli 2013 Nomor : 110 /PR/SPT/VII/2013, dengan ini
menyatakan bahwa :

1 Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Sweeping Ibu Hamil ke Kel. Teladan 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 11 juli 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014
Surungan Nainggolan, SKM Magewati Hasibuan
NIP. 196606061989031025 NIP. 1973061720009032001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suriani Sipayung

NIP. : 196606201994032003

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 09 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu Hamil ke Kel. Teladan 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 11 Juli 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014
Surungan Nainggolan, SKM Suriani Sipayung
NIP. 196606061989031025 NIP. 196606201994032003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ludiah Saragih

NIP. : 196501041991032004

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal Mei 2013 Nomor : /PR/SPT/V/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Pemetaan Jamban Keluarga Kel. Teladan 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 6 Mei 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014
Surungan Nainggolan, SKM Ludiah Saragih
NIP. 196606061989031025 NIP. 196501041991032004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Diah Riswani

NIP. : 197504201998032002

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 09 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu hamil ke Kel. T.Galung 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 10 Juli 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Diah Riswani

NIP. 196606061989031025 NIP. 197504201998032002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lilis Ramadhani

NIP. : 197409212005022001

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal Mei 2013 Nomor : /PR/SPT/V/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Pemetaan Jamban Keluarga Kel. Teladan 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 7 Mei 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014
Surungan Nainggolan, SKM Lilis Ramadhani
NIP. 196606061989031025 NIP. 197409212005022001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jamilah

NIP. : 196911201990032003

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 09 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Biaya Rransport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu Hamil ke Kel. T. Galung 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 10 Juli 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2012

Surungan Nainggolan, SKM Jamilah

NIP. 196606061989031025 NIP. 196911201990032003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Surungan Nainggolan

NIP. : 196606061989031025

Jabatan : Kepala Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 09 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu Hamil ke Kel. T. Galung1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 10 Juli 2013
Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Surungan Nainggolan

NIP. 196606061989031025 NIP. 196606061989031025

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gloria manullang

NIP. : 198303062011012011

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 09 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1 Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu Hamil ke Kel. Teladan 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

1. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 11 Juli 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Gloria Manullang

NIP. 196606061989031025 NIP. 198303032011012011

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yulianti

NIP. : 197607091997022001

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 04 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu Hamil ke Kel. Teladan 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 09 Juli 2013
Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Yulianti

NIP. 196606061989031025 NIP. 197607091997022001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Megawaty Hasibuan

NIP. : 197306172009032001

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 09 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport PetugasSweeping Ibu Hamil ke Kel Teladan 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 11 Juli 2013
Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Megawaty Hasibuan

NIP. 196606061989031025 NIP. 197306172007012001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lilis Ramadhani

NIP. : 197409212005022001

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal Mei 2013 Nomor : /PR/SPT/V/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Biatya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Pemetaan Jamban Keluarga Kel. Teladan 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 8 Mei 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Lilis Ramadhani

NIP. 196606061989031025 NIP. 197409212005022001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susi Cut Eka

NIP. : 197702111996032001

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal Mei 2013 Nomor : /PR/SPT/V/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Pemetaan Jamban Keluarga Kel. Teladan 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 8 Mei 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Susi Cut Eka

NIP. 196606061989031025 NIP. 197702111996032001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nuraini

NIP. : 198107052006042001

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 09 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu hamil ke Kel Kel. Dwikora 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 12 Juli 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Nuraini

NIP. 196606061989031025 NIP. 198107052006042001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Crysona

NIP. : 1982042720055022003

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 09 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu Hamil ke Kel 1 Proklamasi 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000
 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 11 Juli 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 2014

Surungan Nainggolan, SKM Crysona

NIP. 196606061989031025 NIP. 19820427200522003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Surungan Nainggolan, SKM

NIP. : 196606061989031025

Jabatan : Staf Puskesmas Raya

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Tanggal 09 Juli 2013 Nomor : /PR/SPT/VII/2013, dengan ini menyatakan
bahwa :

1. Biaya Transport Petugas di bawah ini yang tidak dapat di peroleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

N URAIAN JUMLAH
O
1 Biaya Transport Petugas Sweeping Ibu Hamil ke Kel. T. Galung 1 hr x Rp. 60.000 Rp. 60.000
2
3
JUMLAH Rp. 60.000
 2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
di maksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikianlah Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Puskesmas Raya, 10 Juli 2013

Kepala Puskesmas Raya Pegawai yang melakukan
Kota P. Siantar Perjalanan Dinas
TA. 20124

Surungan Nainggolan, SKM Surungan Nainggolan, SKM

NIP. 196606061989031025 NIP. 196606061989031025