PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBANDIA
Jl. Sangia Ni Bandera Kel. Penanggo Jaya Kec. Lambandia

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di Bawah ini

Nama : Musnawati, AMK
Nip/Nrptt : 198607122011012026
Jabatan : Staf Pusk. Lambandia
Berdasarkan Surat Perintah Perjanalan Dinas (SPPD), Tanggal 20 Oktober 2014, Nomor :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di Bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Puskesmas ke Desa Atolanu (PP) Rp 50,000
2 Transport Puskesmas ke Desa Bou (PP) Rp 50,000
3 Transport Puskesmas ke Desa Wonuambuteo (PP) Rp 50,000
4 Transport Puskesmas ke Kelurahan Penanggo Jaya (PP) Rp 50,000
5 Transport Puskesmas ke Desa Mokupa (PP) Rp 50,000
Jumlah Rp 250,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjlanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambandia, 2014
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Lambandia TA. 2014 Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Musnawati, AMK Musnawati, AMK

Nip 198607122011012026 Nip 198607122011012026

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lambandia

Gunawan, SKM
Nip 197908082000031003
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBANDIA
Jl. Sangia Ni Bandera Kel. Penanggo Jaya Kec. Lambandia

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di Bawah ini

Nama : Nurbaya Ahmad, AMK
Nip/Nrptt : -
Jabatan : Staf Pusk. Lambandia
Berdasarkan Surat Perintah Perjanalan Dinas (SPPD), Tanggal 20 Oktober 2014, Nomor :
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport Pegawai dan / atau biaya penginapan di Bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1 Transport Puskesmas ke Desa Atolanu (PP) Rp 50,000
2 Transport Puskesmas ke Desa Bou (PP) Rp 50,000
3 Transport Puskesmas ke Desa Wonuambuteo (PP) Rp 50,000
4 Transport Puskesmas ke Kelurahan Penanggo Jaya (PP) Rp 50,000
5 Transport Puskesmas ke Desa Mokupa (PP) Rp 50,000
Jumlah Rp 250,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas, benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjlanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lambandia, 2014
Pengelola Keuangan BOK Petugas
Puskesmas Lambandia TA. 2014 Yang Melakukan Perjalanan Dinas

Musnawati, AMK Nurbaya Ahmad, AMK

Nip 198607122011012026

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lambandia

Gunawan, SKM
Nip 197908082000031003