DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurhasanah, A. Md. Keb

NIP :-
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Benan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 001S/SPT/2023, Tanggal 02 Januari 2023. Dengan ini
kami menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang ada bukti pengeluaran
dan/atau tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Transportasi Darat Dalam Desa 100000 Tidak Ada

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Benan, 15 Januari 2023

PPK-PD Pelaksana SPT

EDWIN FERDY LIANJAR,S.Si NURHASANAH, A. Md. Keb

NIP. 19880227 201503 1 004
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurhasanah, A. Md. Keb

NIP :-
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Benan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 113S/SPT/2023, Tanggal 01 Februari 2023. Dengan ini
kami menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang ada bukti pengeluaran
dan/atau tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Transportasi Darat Dalam Desa 100000 Tidak Ada

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Benan, 15 Februari 2023

PPK-PD Pelaksana SPT

EDWIN FERDY LIANJAR,S.Si NURHASANAH, A. Md. Keb

NIP. 19880227 201503 1 004
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurhasanah, A. Md. Keb

NIP :-
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Benan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 163S/SPT/2023, Tanggal Maret 2023. Dengan ini
kami menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang ada bukti pengeluaran
dan/atau tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Transportasi Darat Dalam Desa 100000 Tidak Ada

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Benan, 15 Maret 2023

PPK-PD Pelaksana SPT

EDWIN FERDY LIANJAR,S.Si NURHASANAH, A. Md. Keb

NIP. 19880227 201503 1 004
 DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nurhasanah, A. Md. Keb

NIP :-
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Benan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : 168S/SPT/2023, Tanggal April 2023. Dengan ini
kami menyampaikan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transportasi pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang ada bukti pengeluaran
dan/atau tidak dapat diperoleh bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Transportasi Darat Dalam Desa 100000 Tidak Ada

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar di keluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Benan, 15 April 2023

PPK-PD Pelaksana SPT

EDWIN FERDY LIANJAR,S.Si NURHASANAH, A. Md. Keb

NIP. 19880227 201503 1 004