PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Ki Mas Jong No. 11 Telp. ( 0254 ) 200526 Serang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Evah Toyyifah, Amd.Kep

Jabatan : Petugas TB Paru

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) / Surat Tugas tanggal 4 April 2023 Nomor : 800/ PKM/IV/2023 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarnya,
meliputi:

No. Uraian Jumlah (Rp)

1 Transport
ke Klinik Jongjing Medistra Rp 150.000

Jumlah Rp 150.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Global Fund ATM Komponen TB.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui Serang, 4 April 2023

Kepala Puskesmas Pegawai yang melakukan
Perjalanan Dinas

Hj. Nunung Nuraeni, S.ST Evah Toyyifah, Amd.Kep

NIP. 19730618 199203 2 002 Petugas TB Paru