PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Pangkalan Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Pangkalan Balai Pada Tanggal 01 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 01 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

01 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp.15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

01 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 01

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

01 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 01

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 01

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Balai
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 01 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 01 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Pangkalan Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Pangkalan Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Pangkalan Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 02 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Kedondong Raye

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Kedondong Raye Pada
Tanggal 03 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 02 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

02 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kedondong Raye
Jumlah Rp.15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

02 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 02

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

02 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 02

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 02

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kedondong Raye
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 02 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 02 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Kedondong Raye

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Kedondong Raye

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Kedondong Raye selama 1 (Satu) hari, tanggal 03 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Mulia Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Mulia Agung Pada
Tanggal 04 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 03 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

03 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Mulia Agung
Jumlah Rp.15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

03 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 03

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

03 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 03

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 03

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp. 15.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Mulia Agung
Jumlah Rp. 15.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 03 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 03 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Mulia Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Mulia Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Mulia Agung selama 1 (Satu) hari, tanggal 04 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Kayu Ara Kuning

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Kayu Ara Kuning Pada
Tanggal 05 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 04 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

04 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

04 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 04

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

04 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 04

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 04

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Kayu Ara Kuning
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 04 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. Dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 04 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Kayu Ara Kuning

II. Dasar Pertimbangan

RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Kayu Ara Kuning

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Kayu Ara Kuning selama 1 (Satu) hari, tanggal 05 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Lubuk Saung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Lubuk Saung Pada
Tanggal 06 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 05 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Lubuk Saung
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Lubuk Saung
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 05

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Lubuk Saung
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

05 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Lubuk Saung
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 05

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Lubuk Saung
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 05

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Lubuk Saung
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 05 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. Dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 05 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Lubuk Saung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Lubuk Saung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Lubuk Saung selama 1 (Satu) hari, tanggal 06 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.19820126201001200
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Seterio

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Seterio Pada
Tanggal 08 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 06 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

06 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Seterio
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

06 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Seterio
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 06

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Seterio
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

06 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Seterio
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 06

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Seterio
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 06 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 06

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.25.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Seterio
Jumlah Rp.25.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 07 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 06 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Seterio

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Seterio

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Seterio selama 1 (Satu) hari, tanggal 07 - 08 -2022 . Demikianlah
atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Regan Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Regan Agung Pada
Tanggal 09 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 08 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

08 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Regan Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

08 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Regan Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian rnyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 08

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Regan Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

08 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Regan Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 08

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Regan Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 08

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Regan Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 08 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. Dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 08 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Regan Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Regan Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Regan Agung selama 1 (Satu) hari, tanggal 09 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Tanjung Kepayang

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Tanjung Kepayang Pada
Tanggal 10 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 09 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

09 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

09 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 09

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

09 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 09

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 09

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Kepayang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 09 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. Dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 09 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Tanjung Kepayang

II. Dasar Pertimbangan

RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Tanjung Kepayang

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Tanjung Kepayang selama 1 (Satu) hari, tanggal 10 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Suka Mulia

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Suka Mulia Pada
Tanggal 11 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 10 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

10 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Suka Mulia
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 10 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

10 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Suka Mulia
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 10 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 10

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Suka Mulia
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 10 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

10 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Suka Mulia
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 10 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 10

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Suka Mulia
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 10 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 10

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Suka Mulia
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 10 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 10 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Suka Mulia

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Suka Mulia

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Suka Mulia selama 1 (Satu) hari, tanggal 11 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Tanjung Menang

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Tanjung Menang Pada
Tanggal 12 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 11 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

11 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Menang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

11 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Menang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 11

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Menang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

11 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Menang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 11

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Menang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 11

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Menang
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 11 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. Dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 11 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Tanjung Menang

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Tanjung Menang

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Tanjung Menang selama 1 (Satu) hari, tanggal 12 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Sri Bandung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Sri Bandung Pada
Tanggal 13 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 12 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

12 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Sri Bandung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

12 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Sri Bandung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 12

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Sri Bandung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

12 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Sri Bandung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 12

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Sri Bandung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 12

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Sri Bandung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 12 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 12 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Sri Bandung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Sri Bandung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Sri Bandung selama 1 (Satu) hari, tanggal 13 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Tanjung Agung

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : --
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Tanjung Agung Pada
Tanggal 15 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 13 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

13 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 13 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

13 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 13 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 13

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 13 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

13 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 13 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 13

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 13 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 13

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Tanjung Agung
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 13 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. Dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 13 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Tanjung Agung

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Tanjung Agung

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Tanjung Agung selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Pangkalan Panji

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Pangkalan Panji Pada
Tanggal 16 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 15 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

15 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

15 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 15

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

15 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 15

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 15

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Pangkalan Panji
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 15 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. Dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 15 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Pangkalan Panji

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Pangkalan Panji

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Pangkalan Panji selama 1 (Satu) hari, tanggal 16 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Langkan

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Langkan Pada
Tanggal 18 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 16 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

16 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Langkan
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

16 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Langkan
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 16

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Langkan
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

16 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Langkan
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 16

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Langkan
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 16

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Langkan
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 16 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 16 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Langkan

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Langkan

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Langkan selama 1 (Satu) hari, tanggal 18 - 08 -2022 . Demikianlah
atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Rimba Balai

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Rimba Balai Pada
Tanggal 19 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 18 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

18 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Rimba Balai
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

18 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Rimba Balai
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 18

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Rimba Balai
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

18 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Rimba Balai
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 18

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Rimba Balai
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 18

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Rimba Balai
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 18 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. Dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 18 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Rimba Balai

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Rimba Balai

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. Dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Rimba Balai selama 1 (Satu) hari, tanggal 19 - 08 -2022 .
Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2022

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non
Fisik Dengan Kode Rekening 51.2.04.01.0001 Untuk Kegiatan
Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat Ke Terlangu

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Nilawati

Pangkat/ Gol : Penata Tk.I/III.d
NIP : 198203142011012006
Jabatan : Dokter Umum

2. Nama : dr. Ahmad Wibowo

Pangkat/ Gol : -
NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

3. Nama : Surti Ningsih, S. Sos

Pangkat/ Gol : 197410241998032002
NIP : Penata TK.I/ III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

4. Nama : Ranny Hasnati, SKM

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

5. Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

6. Nama : Teti Purwati, Am. Keb

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk : Kegiatan Pelayanan Kesehatan dalam Pelaksanaan Pemeriksaan

Berkala di Masyarakat Di Terlangu Pada
Tanggal 20 - 08 -2022

Ditetapkan di Pangkalan Balai

Pada Tanggal 19 - 08 -2022
Kepala UPTD Puskesmas
Pangkalan Balai Banyuasin III

( dr. Nilawati )
NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nilawati

NIP : 198203142011012006
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

19 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Terlangu
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati dr. Nilawati

NIP. 198203142011012006 NIP. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Wibowo

NIP : 06.1.020.093
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

19 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Terlangu
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Dr. Ahmad Wibowo

NIP. 198203142011012006 NRPTT. 06.1.020.093
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surti Ningsih, S. Sos

NIP : 197410241998032002
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 19

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Terlangu
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Surti Ningsih, S. Sos

NIP. 198203142011012006 NIP. 197410241998032002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Hasnati, SKM

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal

19 - 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Terlangu
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Ranny Hasnati, SKM

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Martha Sulfina, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 19

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Terlangu
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Martha Sulfina, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Teti Purwati, Am. Keb

NIP :
Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/ /ST/PKM-PB/2022 Tanggal 19

- 08 -2022 , dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan /atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak
dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Pelayanan
1 Kesehatan di Pelaksanaan
Pemeriksaan Berkala di Masyarakat Rp.30.000
dari UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
ke Terlangu
Jumlah Rp.30.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui /Menyetujui : Pangkalan Balai, 19 - 08 -2022

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai

dr. Nilawati Teti Purwati, Am. Keb

NIP. 198203142011012006 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF
Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai
Dari : 1. dr. Nilawati/ 198203142011012006
2. Dr. Ahmad Wibowo/ 06.1.020.093
3. Surti Ningsih, S. Sos/ 197410241998032002
4. Ranny Hasnati, SKM
5. Martha Sulfina, Am. Keb
6. Teti Purwati, Am. Keb

Tanggal : 19 - 08 -2022
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di Masyarakat di
Terlangu

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK NonFisik Untuk
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di
Masyarakat di Terlangu

II. Persoalan

1.
2.
III.Saran

Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPTD Puskesmas Pangkalan Balai) dapat

menugaskan Saudara :

1. dr. Nilawati Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

2. dr. Ahmad Wibowo Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
3. Surti Ningsih, S. Sos Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
4. Ranny Hasnati, SKM Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
5. Martha Sulfina, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai
6. Teti Purwati, Am. Keb Selaku Staf Puskesmas Pangkalan Balai

Untuk melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Pemeriksaan Berkala di

Masyarakat di Terlangu selama 1 (Satu) hari, tanggal 20 - 08 -2022 . Demikianlah
atas perkenannya diucapkan terima kasih.
Kepala Tata Usaha,

Mahdya Hafsari, AMAK

Nip.198201262010012005