PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Entin
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 2 Juni 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/VI/14
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Entin

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 01 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 5 Juni 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Dian

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 02 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Asni

Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Nur Asni

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 03 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiwi
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Wiwi

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 04 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cucu
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Cucu

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 05 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eti
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Eti

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 06 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tini
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Tini

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 07 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Esih
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Esih

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 08 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ati
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Ati

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 09 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tati
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Tati

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 10 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Teti
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Teti

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 11 Cipedes
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ani
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Pelatihan Bintek
1. Rp. 25.000,-
SDIDTK untuk Kader (Kalakarya) dari Bantuan
Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Ani

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 01 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nani
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Nani

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 02 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Cici
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Cici

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 03 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rini
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Rini

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 04 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Etin
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Etin

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 05 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Atih
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Atih

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 06 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dina
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Dina

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 07 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rina
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Rina

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 08 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Heni
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Heni

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 09 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Agus

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 10 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tini
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Tini

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 11 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiwin
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Wiwin

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 12 Sukabungah
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erna
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Erna

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 01 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanti
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Yanti

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 02 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tati
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Tati

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 03 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dewi
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Dewi

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 04 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sutiah
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Sutiah

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 05 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wida
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Wida

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 06 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ami
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Ami

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 07 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tati
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Tati

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 08 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rini
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Rini

NIP. 19790620 200501 2 012 RW 09 Pasteur

Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Winda
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Winda

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 10 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedeh
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Dedeh

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 11 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ratna
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Ratna

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 12 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanti
Jabatan : Kader Posyandu

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
Transport lokal kader Posyandu wilayah keja UPT.
Puskesmas Sukajadi pada kegiatan Penempelan Stiker
1. Rp. 25.000,-
P4K sebagai Pelaksanaan dari Bantuan Operasional
Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 25.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014

Pengelola Keuangan BOK Kader yang Melakukan

Kepala UPT Puskesmas Sukajadi Perjalanan Dinas

Yunni Ruhani Isfania Ibu Yanti

NIP. 19790620 200501 2 012 Kader Posyandu
RW 03 Pasteur
Mengetahui/Menyetujui
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi

dr. Hj. Erti Rostiaty, M.H.Kes.

NIP. 19730921 200212 2 002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Intan Kurniasari

NIP : 197908222003122009
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 150.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 150.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Intan Kurniasari

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

NIP. 197309212002122003 NIP. 197908222003122009

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titik Purtika Mawasti

NIP : 197005231992032004

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10b/Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 450.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 450.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Titik Purtika Mawasti

NIP. 197309212002122003 NIP. 197005231992032004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunny Ruhani Isfania

NIP : 197906202005012012

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10b/Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 175.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 175.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Yunny Ruhani Isfania

NIP. 197309212002122003 NIP. 197906202005012012

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Surahman

NIP : 196704112007011000

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 20 Februari 2014 Nomor 824/06c/Pusk-Skjd/BOK/II/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 50.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 20 s.d 28 Februari 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Agus Surahman

NIP. 197309212002122003 NIP. 196704112007011000
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mami Suparmi

NIP : 197101021995032002

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10 b/Pusk-Skjd/BOK/II/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 225.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 225.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Mami Suparmi

NIP. 197309212002122003 NIP. 197101021995032002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nina Karniawati

NIP : 1965090119910320136

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10b/Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 150.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 150.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Nina Karniawati

NIP. 197309212002122003 NIP. 1965090119910320136

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Richard Theodore

NIP : 196011301992031002

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10b/Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 175.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 175.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Richard Theodore

NIP. 197309212002122003 NIP. 196011301992031002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

Nama : Nurdaniar

NIP : 196808241996032002

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10b/Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 125.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Februari 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 125.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Nurdaniar

NIP. 197309212002122003 NIP. 196808241996032002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wawan Gunawan

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

NIP : 196902041991031008

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/06c/Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 250.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 250.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Wawan Gunawan

NIP. 197309212002122003 NIP. 196902041991031008

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Endang Sulastri

NIP : 196908261991032002
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10 b/Pusk-Skjd/BOK/II/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 450.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 450.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Endang Sulastri

NIP. 197309212002122003 NIP. 196908261991032002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Imas Haryawati

NIP : 195904011981122001

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10b/Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 75.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 75.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Imas Haryawati

NIP. 197309212002122003 NIP. 195904011981122001

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Lativa Amin

NIP : 198512302009022003

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10b/Pusk-Skjd/BOK/II/14 Dengan ini
kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 200.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 200.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Siti Lativa Amin

NIP. 197309212002122003 NIP. 198512302009022003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dine Rinjani

NRPTT : 800.32.17.12.003

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 20 Februari 2014 Nomor 824/06c/Pusk-Skjd/BOK/II/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 50.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 20 s.d 28 Februari 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes dr. Dine Rinjani

NIP. 197309212002122003 NRPTT. 800.32.17.12.003

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susi Susilawati

NIP : 197305252008012005

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 20 Februari 2014 Nomor 824/06c/Pusk-Skjd/BOK/II/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :
NO URAIAN JUMLAH
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 75.000,-

dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 20 s.d 28 Februari 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 75.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Susi Susilawati

NIP. 197309212002122003 NIP. 197305252008012005

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Detianingsih

NIP : 197212121992022002

Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10b/Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 125.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,

Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014
JUMLAH Rp. 125.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Detianingsih

NIP. 197309212002122003 NIP. 197212121992022002

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Euis Suminar

NIP : 196505151990032008

Jabatan : Pelaksana Farmasi

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/10b/Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan

ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :

NO URAIAN JUMLAH
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 50.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah, Cipedes,
Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014 Kegiatan
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

Bantuan Operasional Kesehatan Tahun Anggaran 2014

JUMLAH Rp. 50.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, 2014

Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri

Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Euis Suminar

NIP. 197309212002122003 NIP. 196505151990032008

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Intan Kurniasari

NIP : 197908222003122009
Jabatan : Pelaksana Keperawatan

Berdasarkan Surat tugas tanggal 01 Maret 2014 Nomor 824/ 10b /Pusk-Skjd/BOK/III/14 Dengan
ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti – bukti pengeluarannya meliputi :
N URAIAN JUMLAH
O
1. Transport lokal petugas UPT. Puskesmas Sukajadi Rp. 150.000,-
dalam rangka kegiatan Posyandu pada Kegiatan
Pelayaan Gizi di Kelurahan Sukabungah,
Cipedes, Pasteur tanggal 01 s.d 27 Maret 2014
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Tahun
Anggaran 2014
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUKAJADI
Jl. Sukagalih No. 26 Bandung

JUMLAH Rp. 150.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 2014
Mengetahui/ Menyetujui Pejabat Negara / Pegawai Negeri
Ka. UPT Puskesmas Sukajadi yang melakukan perjalanan dinas

dr. Hj. Erti Rostiaty, MHKes Intan Kurniasari

NIP. 197309212002122003 NIP. 197908222003122009